本期分享病例：PCI术后症状再发，处理钙化病变致支架膨胀不全
分享嘉宾：北京燕化医院刘丹亮、程育博医生
PCI术后 再发胸闷心悸
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患者基本情况
74岁，女性。
既往病史
主诉：“间断胸闷3年，加重1天”。
现病史：患者3年前出现劳力性心绞痛症状，运动耐力逐渐下降，1月前急性下壁心肌梗死于外院行PCI治疗，右冠植入2.75×18mm，3.0×36mm支架两枚，术后仍存在活动后胸闷症状，并加重就诊我院。
既往史：高血压病3级（极高危），2型糖尿病，贫血，胆囊结石，反流性食管炎。
术前造影
冠脉右优势型；
左主干：无钙化，无明显狭窄；
前降支：钙化，近段至远段30-90%弥漫性狭窄，第二对角支近段50-80%弥漫性狭窄，远端血流TIMI3级；
回旋支：近段至远段50-95%弥漫性狭窄，远端血流TIMI3级；
右冠状动脉：近段至远段可见支架影，近段支架内可见两处狭窄，近段约狭窄50%，远端狭窄约95%，后降支30-95%弥漫性狭窄，左室后支50-80%弥漫性狭窄，远端血流TIMI3级；
再次PCI 精准制订手术策略
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病情诊断
冠心病
不稳定性心绞痛
陈旧下壁心肌梗死
PCI术后
高血压病3级（极高危）
2型糖尿病
贫血
胆囊结石
反流性食管炎。
手术难点
1、患者严重三支病变，拒绝CABG手术。
2、急性下壁心梗、右冠PCI不足一月。
3、右冠支架内再狭窄，建议IVUS明确再狭窄病因后对其再次PCI治疗，择期处理LAD及LCX。
IVUS指导下精准实施IVL治疗破碎支架内钙化
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手术过程
首先SPRINTER LEGEND 2.0×12mm球囊扩张后，IVUS可见：
纤维钙化斑块，局部呈270°钙化，可见因钙化小结致支架膨胀不全，最小管腔直径2.11mm，最小管腔面积3.19mm²
脉冲分配
选择SHOCKWAVE 3.0×12mm
4atm扩张，脉冲10次后6atm扩张结束
由远及近共扩张六个周期
CONQUEROR NC pro 3.0×12mm支架内由远及近扩张
选择：Bingo 3.0×30mm
术后复查IVUS
环形钙化断裂，支架内无明显残余狭窄，无夹层及血肿
IVL前后的IVUS对比
术后影像
PCI术后症状再发，处理钙化病变致支架膨胀不全
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程育博、刘丹亮医生认为：IVL应用于钙化导致支架膨胀不良，总体安全有效，目前国际上的一些多中心回顾性研究：IVL SMILE 注册研究、IVL DRAGON 注册研究，进一步验证了该观点。腔内影像学联合IVL可以优化手术效果，实现医患共赢。运用腔内影像学指导评估病变，有助于钙化的识别及策略选择，正确的选择预处理策略可简化手术过程，使用冲击波球囊打开支架内钙化病变，保障患者安全，术者安全。IVL可以明显简化手术过程，提高手术成功率。
专家简介
李钢
北京燕化医院(点击进入专家个人主页)
北京燕化医院副院长，心内科主任，首都医科大学临床医学硕士，师从著名心血管疾病专家吕树铮教授。北京市房山区心血管内科临床专业委员会副主任委员，北京市房山区医疗事故技术鉴定专家。中国冠心病介入沙龙会员。曾在北京急救中心心内科工作多年。有关学术研究曾获北京市优秀人才培养资助。擅长冠心病、心肌梗死、高血压病、心肌病、各种心律失常、心功能不全等疾病的诊治，尤其擅长心脏病急诊内科危重症抢救及冠心病的介入治疗。
程育博
北京燕化医院(点击进入专家个人主页)
北京燕化医院心内科副主任。中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会委员，第二届北京医学会心脏起搏和电生理分会委员，北京整合医学学会心脏与胃肠联合诊疗分会委员，中国生物工程学会心血管分会起搏创新学组委员，北京市健康科普专家，房山区医疗事故鉴定专家库成员。曾于卫生部北京医院进修起搏器植入技术，于国家心血管病中心北京阜外医院进修冠心病介入技术。擅长高血压、冠心病、心律失常的综合治疗。尤其擅长起搏器植入和冠心病介入治疗。
刘丹亮
北京燕化医院(点击进入专家个人主页)
毕业于哈尔滨医科大学临床医学系，河北医科大学心血管病硕士学位。北京市健康科普专家。北京市房山区医疗事故技术鉴定专家。房山区老年健康心血管内科专业专家组成员。曾于北京阜外医院进修心律失常介入（射频消融+起搏器）治疗并获得介入资质。从业20余年，擅长心内科急危重症抢救、冠心病、心力衰竭、高血压病、心肌病、各种心律失常等诊治；尤其擅长心律失常及冠脉介入的临床治疗等。
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