转移性右下腹痛竟然不是阑尾炎,这个疾病大多医生都没想到!

学术   2024-07-31 20:13   湖南  
*仅供医学专业人士阅读参考



你有猜到是什么病了吗?




有读者老师积极评论,在文末发表了个人学术见解,小编也一一回复。

图1 评论截图

那么到底是什么原因导致患者腹痛不止呢?接下来我们看作者如何抽丝剥茧,确诊病情的吧!

寻迹追踪:
从影像学入手,解腹痛谜团

唯物辩证法告诉我们,事物永远是处在不断运动、变化和发展之中。深思熟虑之后,我们还是决定从影像学资料入手,希望能找到一些诊断的蛛丝马迹。

再次找到影像科,经仔细对比阅片,发现第二次腹部CT胆囊的形态发生了明显的变化,原来的饱满变成了现在的塌陷,张力也降低了。前后不到24小时,这究竟是什么原因呢?

这提示胆囊穿孔啊!不过这只是影像学诊断,还需要结合临床。

图2 两次腹部CT胆囊对比

术前如何进一步证实呢?

于是,我们仔细查看患者以前的病史,发现患者复查时腹部CT提示腹腔积液、盆腔积液。

何不做个穿刺呢?

我们给患者做了个后穹窿穿刺,竟然抽出了黄色的积液10ml,没错,这就是胆汁!胆囊果然穿孔了!看来所谓的急性阑尾炎只不过是个烟雾弹!

图3 后穹窿穿刺抽出的胆汁

手术刻不容缓,术前检查已完善。术中见:腹腔及盆腔可见大量胆汁性液体流出,胆囊大小约10cm*8cm,与周围网膜粘连明显,胆囊底部可见坏疽病灶及局部穿孔,胆囊内可触及多枚颗粒样结石。

术中诊断:胆囊多发结石,急性坏疽性胆囊炎伴穿孔,行腹腔镜胆囊切除术+腹腔粘连松解+腹腔镜探查术。

术后病理:慢性胆囊炎急性发作,胆石症;黏膜层炎细胞浸润,“R-A”氏窦形成,局灶见坏死。

患者术后恢复尚可,1周后出院。

至此,这例一波三折的急腹症终于明确了诊断,并得到了及时的治疗。

资料查询:认识胆囊穿孔


胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症之一,临床上约3%~10%的急性胆囊炎可发生胆囊穿孔,多发生在伴有胆囊结石嵌顿者,合并有动脉硬化或糖尿病的老年人更易发生。穿孔部位以胆囊底部常见,颈部次之。导致胆囊穿孔的原因主要是由于各种梗阻性因素(最常为胆囊结石)造成胆囊/胆道堵塞,引起胆囊内压力增高,胆囊壁缺血坏死,从而引发穿孔。

胆囊穿孔有三种形式:
①急性穿孔:胆囊游离缘穿孔破入腹腔,引起急性胆汁性弥漫性腹膜炎;
②亚急性穿孔:穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连,穿孔后被周围组织包裹,形成胆囊周围脓肿;
③慢性穿孔:与邻近器官穿透形成内瘘,以胆囊十二指肠瘘最多见,胆囊结肠瘘次之。

胆囊穿孔主要依据腹部B超或CT诊断,可清晰显示胆囊周围积液、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象。

本例患者两次腹部CT均未提示胆囊穿孔,考虑为:1)穿孔后引起的胆囊壁连续性中断较为细微且不典型,容易忽略;2)胆囊穿孔后张力降低、体积缩小,囊壁皱缩,胆囊壁中断部位显示不清而容易漏诊。

增强CT更容易显示胆囊壁的连续性,胆囊壁强化不连续,此征象具有高度特异性。所以当感染进展迅速,高度怀疑胆囊穿孔时,推荐应用增强CT检查,在多方位、多断面上观察胆囊壁的连续性,观察肝脓肿与胆囊的关系,并结合病史做出准确的诊断,为临床治疗提供有利的依据。

图4 增强CT发现的重要征象:胆囊壁连续性中断和肝表面包膜高强化,提示胆囊穿孔和腹膜炎(图片源自网络)

胆囊急性穿孔需紧急手术治疗,根据术中所见选择适当手术,并尽可能一起切除胆囊,治疗成败的关键在于能否早期及时做出正确的诊断。

心得体会:细节源于用心


本例患者腹痛看似寻常,病情却跌宕起伏,疑窦丛生,真相直到关键时刻才水落石出,可谓是拨开云雾见月明。

者首先表现为右上腹痛,并逐渐加剧;胆囊穿孔后,胆囊张力降低,右上腹痛有所缓解。但胆汁流至右下腹,引起右下腹局限性胆汁性腹膜炎,临床表现为转移性右下腹痛,酷似急性阑尾炎,一度迷惑了多名医生。正在一筹莫展时,我们回归于客观依据,通过抽丝剥茧提取影像信息进行对比分析,果断行盆腔穿刺,终于发现了端倪,并在术中得到了证实。

留心处处皆学问!在临床工作中,只有抓住那些不太符合正常逻辑的细节问题,反复推敲,追本溯源,我们才能发现问题的症结所在,才能不断地拓宽自己的临床思维。

致谢:感谢影像科胡仁健主任、林文银主任指导阅片!

参考资料:

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)[J].中华外科杂志,2021,59(11):881-886.

[2]郭子健,费周.外科学[M].第1版,北京:中国医药科技出版社,2017:454-455.

[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)[J].中华外科杂志,2021,59(06):422-429.

[4]朱珺,王均庆.急性和亚急性胆囊穿孔的多层螺旋CT征象[J].中华肝胆外科杂志,2018,24(2):128-129.

[5]谢海燕,王国栋,李明鉴.胆囊穿孔的螺旋CT诊断分析[J].河南外科学杂志,2016,22(04):131-132.


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本文来源:医学界消化肝病频道
责任编辑:四四

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