Introduction
导读
泛发性脓疱型银屑病（GPP）是一种罕见的、慢性的、高度异质性并且可能危及生命的皮肤病，其特征是主要表现为无菌的、肉眼可见的脓疱，有时伴有全身症状。与GPP相关的遗传突变存在种族差异，可能影响患者的临床表现和治疗疗效。尽管最近发布的全球德尔菲共识为GPP的诊断、治疗及管理提供了基础的治疗指导，但环境、遗传和生活方式因素可导致GPP流行病学和表现的差异，所以我们需要特别关注亚太地区（APAC）的诊疗情况。
近日，亚太地区关于泛发性脓疱型银屑病管理共识公布，这项改良的德尔菲共识是由亚太地区的皮肤科专家共同制定的，旨在指导亚太地区的皮肤科医生进行临床决策。
专家就GPP定义、分类、体征、症状、诊断和治疗,及儿童和妊娠期患者的诊疗等方面成功达成共识（表1）。GPP的诊断和治疗流程将在下期发布！
1. 定义和临床病程 | 共识 | |
GPP定义和术语 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
1.1A. GPP被定义为原发性、无菌、肉眼可见、广泛的皮肤脓疱，可能与全身炎症有关 | 100% | NA |
1.1B. GPP主要影响非肢端区域，但肢端区域也可能受到影响 | 92% | NA |
1.1C. GPP在表型、遗传学和组织病理学上与斑块状银屑病不同 | 92% | NA |
GPP的流行病学 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
1.2A. GPP是一种罕见且严重的脓疱型银屑病 | 83% | NA |
1.2B. GPP在女性中更为普遍 | 83% | NA |
1.2C. GPP在亚洲更为普遍,但在亚洲不同地区的患病率可能也有所差异。 | 83% | NA |
GPP的分类 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
1.3A. GPP可表现为急性发作，伴有广泛的脓疱疹，或亚急性变异型，伴有环状表型，有从一种形式转变为另一种形式的趋势 | 100% | NA |
1.3B. GPP可能是复发性的或持续的，复发形式更为常见 | 92% | NA |
1.3C. GPP可根据疾病发作分为儿童和成人发病的GPP | 83% | NA |
1.3D. GPP患者可能有或没有相关的斑块状银屑病 | 92%c | 100% |
1.3E. GPP患者可能有或没有 IL36RN 突变 | 100% | NA |
1.3F. GPP患者可能有或没有CARD14 突变 | 92% | NA |
症状和体征 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
1.4A. 脓疱、红斑、烧灼感、疼痛和不适是GPP患者的常见体征和症状 | 100% | NA |
1.4B. 常见的全身症状包括发热、寒战、不适和疲劳 | 100% | NA |
1.4C. GPP患者也可能出现皮肤黏膜症状，例如地图舌或裂舌 | 100% | NA |
发作定义和临床病程 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
1.5A. 发作是GPP的一个标志，可以定义为突然爆发新的无菌性脓疱，伴有或不伴有全身症状 | 100% | NA |
1.5B. GPP发作累及超过10%体表面积可定义为重度GPP | 92% | NA |
1.5C. GPP发作累及至少10%体表面积可定义为重度GPP | NAd | 100% |
1.5D. 累及不到 3%体表面积并伴有全身症状的GPP发作可定义为重度GPP | NAd | 90% |
1.5E. GPPGA总分≥3可定义为重度GPP | 92% | NA |
1.5F. GPPGA脓疱评分至少3分可定义为严重GPP | 83% | NA |
1.5G. 累及<3%体表面积且不伴有全身症状的GPP发作可定义为轻度GPP | NAd | 100% |
1.5H. GPPGA 总分<2可定义为轻度GPP | NAd | 94% |
1.5I. GPPGA 脓疱评分<2可定义为轻度GPP | NAd | 100% |
1.5J. GPP患者在发作期间皮肤可能是正常的，除非患者伴有斑块状银屑病 | 42%e | 100% |
1.5K. GPP患者发作期间可能有残留的症状，例如带脓疱的红斑。 | 75%e | 84% |
1.5L大多数GPP发作持续 2-5 周 | 83% | NA |
GPP的触发因素和危险因素 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
1.6A. 系统性糖皮质激素，尤其是在逐渐减量或撤药期间，可能会触发GPP发作 | 92% | NA |
1.6B. 压力可能触发GPP发作 | 100% | NA |
1.6C. 感染可能引发GPP发作 | 100% | NA |
1.6D. 月经可能引发GPP发作 | 92% | NA |
1.6E. 怀孕可能引发GPP发作 | 100% | NA |
1.6F. 接种疫苗可能会引发GPP发作。 | 100% | NA |
并发症、合并症和预后 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
1.7A. 斑块状银屑病、银屑病关节炎、抑郁、焦虑、高血压、糖尿病和高脂血症是亚洲GPP患者的常见合并症 | 83% | NA |
1.7B. 由于合并症，老年GPP患者的预后可能较差 | 92% | NA |
1.7C. GPP是一种可能危及生命的疾病 | 100% | NA |
1.7D. GPP对患者的生活质量有重大影响 | 100% | NA |
2.GPP的诊断 | ||
诊断标准 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
2.1A. 对于表现为原发性、无菌性、肉眼可见、广泛的皮肤脓疱（伴或不伴全身炎症，伴或不伴斑块状银屑病）的患者，应诊断为GPP | 83% | NA |
病史和家族史 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
2.2A. 银屑病或GPP阳性家族史支持GPP的诊断 | 83% | NA |
GPP的组织学特征 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
2.3A. 皮肤活检不是强制性的，但对于排除鉴别诊断可能是必要的 | 83% | NA |
2.3B. GPP的主要组织学特征包括中性粒细胞浸润、Kogoj 海绵状脓疱和Munro微脓肿 | 92% | NA |
基因筛查 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
2.4A. 实施基因筛查可能提供早期识别GPP、检测某些形式的GPP、个性化治疗策略和预测治疗结果的机会 | 100% | NA |
鉴别诊断 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
2.5A. GPP的诊断需要仔细评估并排除具有相似皮肤症状的疾病，例如急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）、其他形式的银屑病、自身免疫性疾病和感染 | 100% | NA |
2.5B. AGEP是GPP最重要的鉴别诊断，应积极排除 | 100% | NA |
3.GPP的治疗结果、目标和监测措施 | ||
短期/发作期治疗目标 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
3.1A. 直接治疗目标应为迅速缓解皮肤和全身的症状和体征。 | 100% | NA |
3.1B. 治疗目标应为尽快清除脓疱和退热，最好在1周内，皮损在 4 周内清除 | 75%e | 100% |
长期规范化管理目标 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
3.2A. GPP患者的主要治疗目标之一是维持反应和预防发作 | 100% | NA |
3.2B. 应使用GPP特异性措施监测皮肤症状，以确定疾病严重程度和治疗应答的变化 | 100% | NA |
3.2C. GPP的治疗选择取决于疾病的严重程度和合并症 | 100% | NA |
3.2D. 由于GPP除了皮肤病变的身体不适之外，还存在巨大的情感负担，因此通过有效的治疗改善患者的生活质量是一个重要的治疗目标 | 75%e | 100% |
用于评估疾病严重程度和治疗应答的评估工具 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
3.3A. 应考虑提示全身炎症的实验室检查，以评估疾病的严重程度和与GPP相关的潜在并发症的风险 | 100% | NA |
3.3B. 应使用适当的影像学检查和实验室检查来评估GPP患者的心肺合并症 | 92% | NA |
3.3C. 在临床实践中，应常规使用GPPGA来评估疾病严重程度和治疗应答 | 92% | NA |
3.3D. DLQI应用于常规临床实践，以评估治疗应答和患者的生活质量 | 83% | NA |
3.3E. 疼痛VAS应用于常规临床实践，以评估治疗应答和患者的生活质量 | 83% | NA |
4. 最佳管理策略和临床实践 | ||
治疗策略 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
4.1A. 快速起效的治疗对于GPP发作患者至关重要 | 100% | NA |
4.1B. 目前，生物制剂是治疗急性发作的首选治疗方法（如果可行） | 75%e | 100% |
4.1C. 通常需要维持治疗来控制残留病变【包括连续性肢端皮炎（ACH）】并防止新发/复发的发作 | 100% | NA |
发作期和维持期的系统性治疗 | ||
发作期：首选治疗 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
4.1D. 建议将 IL-36 抑制剂作为治疗急性发作的一线治疗 | 92% | NA |
4.1E. 当生物制剂不可用/无法获得时，建议将大剂量阿维A酸作为急性发作的一线治疗 | 55%e | 84% |
4.1F. 当生物制剂不可用/可及时，建议将大剂量环孢素作为一线治疗，以管理严重的急性发作 | 75%e | 95% |
4.1G. 如果无法获得其他首选疗法，可以考虑使用 IL-17 抑制剂治疗急性发作 | 60%e | 89% |
4.1H. 大剂量阿维A酸可考虑作为治疗急性发作的二线治疗 | 58%e | 88% |
4.1I. 轻度GPP的首选或推荐的一线治疗是阿维A酸 | NAd | 89% |
维持期：首选疗法 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
4.1J. 低剂量阿维A酸是维持期的推荐治疗方法 | 83% | NA |
4.1K. 甲氨蝶呤是维持期的推荐治疗方法 | 75%e | 95% |
4.1L. IL-36 抑制剂可用于维持期 | 60%e,f | 83%f |
4.1M. IL-17 抑制剂可用于维持期 | 79%e,f | 100% |
4.1N. IL-23 抑制剂可用于维持期 | 50%e,f | 94%f |
4.1O. 轻度GPP的首选或推荐的维持治疗是阿维A酸 | NAd | 85% |
用于GPP管理的非生物治疗 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
4.2A. 环孢菌素不应用于超过 1-2 年的长期维持 | 92% | NA |
4.2B. 可考虑使用甲氨蝶呤进行长期治疗 | 92% | NA |
4.2C. 如果患者在急性发作得到控制后不能长时间耐受高剂量非生物治疗，请考虑减少剂量并增加其他治疗以维持治疗 | 100% | NA |
4.2D. 停止系统性治疗可能导致复发 | 100% | NA |
4.2E. 只有在有明确的感染迹象或在急性期不能排除感染时，才应考虑全身性抗生素治疗 | 83% | NA |
4.2F. 一般来说，不建议将系统性糖皮质激素作为GPP患者的维持治疗 | 92% | NA |
4.2G. 不建议将光疗用于治疗急性发作 | 92% | NA |
4.2H. 如果患者在急性期开始系统性治疗后 2-4 周内病情改善（脓疱改善，无新病灶出现），可根据临床反应逐渐减少非生物治疗的剂量。突然和/或早期减量可能导致发作和疾病控制不佳 | 75%e | 95%f |
管理GPP的生物治疗 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
4.3A. 佩索利单抗是治疗急性发作的首选生物治疗，因为对于有或没有IL36RN 突变的患者，单剂给药后皮肤症状可迅速改善 | 100% | NA |
4.3B. IL36RN 突变患者对佩索利单抗的应答更快 | 88%f | NA |
4.3C. 可考虑使用IL-17抑制剂和IL-23抑制剂治疗急性发作 | 90%f | NA |
4.3D. TNF-α抑制剂可能需要与非生物制剂联合治疗 | 90%f | NA |
4.3E. 不建议活动性或潜伏性结核病（TB）患者使用TNF-α抑制剂；在已经完成结核病治疗的患者中，或者在开始潜伏性结核病治疗一个月之后，可以使用TNF-α抑制剂 | 83%c | 100% |
4.3F. 与全身性药物一样，由于相关的副作用和反弹的可能性，应仔细监测接受生物制剂的患者 | 92% | NA |
4.3G. 应根据患者的病情和各个国家/地区的生物制剂可用性来决定治疗 | 100% | NA |
儿童GPP的管理 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
4.4A. 在管理儿童GPP患者时，需要专家提供具体支持和护理 | 100% | NA |
4.4B. 当生物制剂不可用/无法获得时，阿维A酸可用于管理儿童GPP患者 | 70%e | 100%f |
4.4C. 阿维A酸被推荐用于治疗儿童急性GPP发作 | NAd | 94% |
4.4D. 环孢素被推荐用于儿童GPP管理 | 91%f | NA |
4.4E. 推荐使用甲氨蝶呤治疗儿童GPP患者 | 91%f | NA |
4.4F. 建议将 IL-17 抑制剂用于儿童GPP治疗 | 100%f | NA |
4.4G. TNF-α 抑制剂推荐用于儿童GPP的治疗 | 100%f | NA |
4.4H. IL-36 抑制剂可考虑用于治疗标准治疗失败儿童急性GPP发作 | NAd | 100% |
妊娠期GPP的管理 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
4.5A. 需要密切的系统监测和妊娠期的充分支持治疗来控制 GPP | 100% | NA |
4.5B. 推荐使用环孢素治疗妊娠期GPP患者 | 83% | NA |
4.5C. 如果其他治疗选择失败/不可用，可考虑使用低剂量系统性糖皮质激素治疗妊娠期GPP患者 | 67%e | 83%f |
4.5D. 在治疗妊娠期GPP患者时，应根据个体患者的风险-获益情况仔细考虑生物制剂 | 100% | NA |
4.5E. TNF-α抑制剂g在治疗妊娠期GPP患者时，应根据个体患者的风险-获益情况仔细考虑 | 60%e,f | 100%f |
4.5F. 皮肤科医生应与妇产科医生密切合作，以防止任何负面结果 | 92%c | 100% |
4.5G. 皮肤科医生应在分娩后与儿科医生和护理人员密切合作，以防止对母亲和孩子产生负面后果 | 92% | NA |
ACH治疗策略 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
4.6A. 在管理 ACH时，建议使用用于维持GPP的相同治疗方法（即甲氨蝶呤、环孢菌素、阿维A酸） | 92% | NA |
4.6B. 生物制剂特别推荐用于顽固性ACH | 92% | NA |
GPP 患者的整体管理 | 第1轮a(%) | 第2轮b (%) |
4.7A. 除了药物干预外，生活方式的改变还有助于确保最佳治疗结果 | 100% | NA |
4.7B. 患者应避免吸烟和外伤，并管理压力 | 100%c | 85% |
4.7C. 建议采用由皮肤科医生主导的多学科治疗方法，并在适当的情况下提供其他专业的意见，包括ICU | 100% | NA |
4.7D. 可以考虑对患者进行心理随访和遗传咨询 | 100% | NA |
