红斑狼疮（LE）为慢性、炎症性、反复迁延、自身免疫性疾病，包括皮肤型LE（CLE）、系统性LE（SLE），其中CLE病变主要限于皮肤、黏膜，可分为急性CLE（ACLE）、亚急性CLE（SCLE）、慢性CLE（CCLE）[包括盘状LE（DLE）、肿胀性LE（TLE）、疣状LE（VLE）、冻疮样LE（CHLE）、深在性LE（LEP）、Blaschko线状LE（BLLE）]、间歇性CLE（ICLE）。CLE治疗药物主要是局部治疗用药、系统治疗用药，那么如何阶梯化与个体化用药呢？
如外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）、糖皮质激素、维A酸类药物等。
如TCS、皮损内注射糖皮质激素、TCI、外用维A酸类药物。
可抗炎、免疫抑制等，可广泛用于CLE，为CLE皮损的首选用药。
弱效TCS如0.025%醋酸氟氢可的松软膏、1%氢化可的松乳膏、0.025%曲安奈德乳膏、0.05%醋酸地塞米松软膏/乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏等；中效TCS如0.025%氟轻松乳膏/软膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏/软膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.05%丁酸氯倍他松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏/软膏等；超强效TCS如0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.1%氟轻松乳膏、0.05%醋酸双氟拉松软膏、0.05%丙酸氯倍他索乳膏/软膏等；强效TCS如0.025%丙酸倍氯米松软膏、0.05%卤米松乳膏、0.05%醋酸氟轻松乳膏/软膏、0.05%丙酸倍他米松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏/软膏等。皮肤薄嫩处建议选用弱效、中效TCS，肥厚、疣状皮损建议选用强效、超强效TCS。
TCS疗程不宜过长，尤其是强效TCS、超强效TCS连用一般≤2周，若需长疗程可考虑间歇性使用，头皮皮损可能需长期使用TCS。
注意事项：常见毛细血管扩张、皮肤萎缩、酒渣鼻、皮肤色素异常、加重局部感染、多毛等。
可抗炎、免疫抑制等，建议皮损内注射糖皮质激素用于局部难治性DLE，为经验性治疗用药。
注意事项：可诱 发或加重局部感染等，禁用于注射部位附近或有全身感染者。
如0.03%/0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏，可抗炎、免疫抑制，其无毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素沉着等，建议为局部治疗DLE与其他活动性病变、水肿性CLE，特别是面部皮损的备选一线用药，尤适于皮肤柔嫩部位、褶皱部位。
注意事项：可见皮肤刺激反应、局部皮肤感染等，建议避免暴露于自然或人工日光、紫外线。避免用于恶性皮肤病如皮肤T细胞淋巴瘤、可能恶化的皮肤病、免疫受损者。
如他扎罗汀凝胶/乳膏、0.025%维A酸凝胶、0.05%维A酸乳膏，可抗炎、抗增生，建议为VLE与其他CLE角化过度皮损的二线用药，尤其是对TCS或TCI无效者。
注意事项：可见局部皮肤刺激反应如脱屑、红斑、烧灼、干燥等。
避免在阳光下过多暴露。不宜用于皮肤皱褶处。禁用于湿疹类皮肤病、急性或亚急性皮炎者及孕妇。
如羟氯喹（HCQ）、糖皮质激素、免疫抑制剂、沙利度胺、氨苯砜、维A酸类药物、生物制剂。
如HCQ、氯喹（CQ），可免疫抑制、抗炎、抗紫外线损伤等，建议抗疟药物尤其是HCQ为所有有泛发或严重皮损的CLE者的一线用药，对TLE、DLE、SCLE有效。对HCQ、CQ无效者建议加用奎纳克林。
建议HCQ每日剂量≤5mg/kg，CQ每日剂量为≤2.3mg/kg。
注意事项：可见视力模糊、视网膜病变、黄斑病变、脱发等。抗疟药物大剂量使用可诱发葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症的急性溶血危象。肾功能不全（eGFR<60ml/min）、已患有黄斑变性、HCQ每日剂量>5mg/kg、正使用他莫昔芬可增加视网膜的病变风险。HCQ禁用于有眼底黄斑病变、已知对4-氨基喹啉类化合物过敏者及年龄<6岁的儿童。不建议HCQ与CQ联用。
可抗炎、免疫抑制等，建议全身用糖皮质激素+抗疟药物为严重或泛发的CLE者、全身损伤的CLE者的一线用药，如顽固的DLE、DDLE、ACLE、部分SCLE。
一般建议泼尼松0.5mg/（kg•d），当CLE控制后可缓慢减量，并尽早停药。在减量期间、停用糖皮质激素后，可继续使用抗疟药物治疗。
不推荐对无全身损伤、无系统受累的CLE者进行糖皮质激素长期维持治疗。
注意事项：可见消化道反应、代谢紊乱、感染、消化性溃疡/出血、骨质疏松症、骨折、肌无力、库欣综合征、血压异常、股骨头坏死、精神行为异常、血脂升高等。禁用于活动性消化道溃疡、严重的精神病史、新近胃肠吻合术后、较重的骨质疏松、不能控制的严重感染者等。
如甲氨蝶呤（MTX）、霉酚酸酯/吗替麦考酚酯（（MMF）。
MTX可抗炎、免疫抑制，建议为难治性CLE尤其是SCLE的二线用药，可与HCQ联用。最好皮下注射给药，通常每周剂量低于15mg或20mg，建议每周给予5-10mg叶酸。
MMF可抗炎、免疫抑制，建议为难治性CLE的三线用药，推荐与抗疟药物联用。推荐起始剂量为500mg、bid，后可根据治疗反应调剂量，最大剂量2g/d。
不推荐环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素用于CLE。
注意事项：MTX可见恶心、消化道溃疡、脱发（可逆性）、乏力、转氨酶升高、骨髓抑制、抑郁、发热、感染、肾损害、肝纤维化、肝硬化、肺泡炎、间质性肺炎、色素沉着、血管炎、骨骼异常、光敏等，禁用于严重肝脏疾病、活动性感染（如结核、肝炎、HIV感染等）、肝硬化、活动性消化性溃疡、肾功能衰竭、严重的免疫抑制或免疫缺陷、骨髓功能障碍、严重贫血、肺功能显著下降、者及妊娠期/哺乳期。
MMF可见恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻、便秘、胆囊炎、肝酶升高、出血性胃炎、胰腺炎、肠穿孔、肠梗阻、骨髓抑制、感染、乏力、高胆固醇血症、发热、高钾或低钾血症、低磷血症等，禁用于孕妇、哺乳期妇女。
可抗炎、免疫抑制，建议为难治性CLE的二线用药，特别是DLE、SCLE，适于复发或难治性CLE，推荐与抗疟药物联用。
建议初始剂量为100mg/d，分2次使用，2周后可减为25-50mg/d维持治疗。
注意事项：可见不可逆外周神经病变、肝功能异常、嗜睡、眩晕、便秘、头晕、口腔黏膜干燥、面部浮肿、血细胞下降、致畸性、白细胞减少、血栓栓塞等。禁用于妊娠期女性、计划妊娠、1年内有生育意向者。用药药期间、停药6个月内需严格避孕。
可免疫抑制，建议为难治性CLE的二线用药，尤其是CLE大疱性皮损或BSLE，也可用于常规药物疗效不佳的DLE、SCLE，推荐与抗疟药物、全身用糖皮质激素联用。
建议低剂量50mg/d起始，最大剂量不超过1.5mg/（kg·d）。
注意事项：可见恶心呕吐、肝损害、胃痛、眩晕、乏力、头痛、精神紊乱、周围神经炎、咽痛、粒细胞减少或缺乏、发热、腿疼、溶血性贫血等。不建议用于G-6-PD缺乏症者，以避免引起溶血性贫血。不推荐用于携带HLA-B*13：01等位基因者，以避免氨苯砜超敏反应综合征的发生。禁用于严重肝损害、对磺胺类药物过敏、严重精神障碍者。
如阿维A、异维A酸，可抗炎、抑制增殖等，建议为难治性CLE的二线用药，尤其是角化过度皮损、肥厚性皮损、VLE，建议与抗疟药物联用。
建议阿维A 0.5-1mg/（kg·d），异维A酸10mg、bid。
注意事项：可见厌食、肝酶升高、头痛、鼻炎、关节痛、唇炎、颅内压升高、骨增生、震颤、骨骺过早闭合、咳嗽、骨外钙化、血脂代谢异常、血栓栓塞、致畸性、光过敏等。禁用于严重肾损害、计划妊娠或妊娠期女性者。异维A酸停药3个月后可妊娠，阿维A停药至少2年以上可妊娠。
如贝利尤单抗，建议为CLE的四线用药，适于活动性SLE的泛发、难治性CLE皮损，特别是全身用糖皮质激素在减量过程中反复复发的ACLE者。
注意事项：可见感染、白细胞减少、失眠、偏头痛、消化道反应等。不推荐用于乙型肝炎/丙型肝炎感染、重度活动性中枢神经系统狼疮、HIV、重要器官移植或造血干细胞/骨髓移植或肾移植史、低丙球蛋白血症（IgG＜400mg/dl）或IgA缺乏（IgG＜10mg/dl）者。
《皮肤型红斑狼疮诊疗指南（2019版）》（2019年）中指出，CLE局部治疗推荐TCS（一线用药）、TCI（二线用药）、外用维A酸类药物（适于疣状红斑狼疮）；一线系统治疗用药推荐HCQ，二线系统治疗用药推荐糖皮质激素、沙利度胺、维A酸类药物（适于疣状红斑狼疮）、氨苯砜（适于大疱性红斑狼疮、常规药物疗效不佳的盘状红斑狼疮与亚急性CLE），三线系统治疗用药推荐免疫抑制剂。
《系统性红斑狼疮诊疗规范》（2023年）中指出，SLE皮肤受累的一线治疗包括局部用药（TCS、TCI）、抗疟药物（HCQ）和/或全身用糖皮质激素，对治疗无反应或需高剂量糖皮质激素治疗时，可添加MTX、维A酸类药物、沙利度胺或MMF。对难治性或复发性皮疹可使用贝利尤单抗。
《2021皮肤红斑狼疮的诊断、治疗和长期管理指南》（2022年）推荐：
儿童CLE常用TCS、HCQ，建议TCS为儿童CLE特别是局部CLE的一线用药，建议HCQ为儿童CLE的一线全身治疗用药。MMF建议用于难治性CLE。沙利度胺建议用于对常规治疗无效的儿童CLE的抢救治疗。
参考文献
