每日晨读
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PART 01
病例资料
PART 02
精彩讨论
枷黎:
晨读考虑不典型病原体，腺病毒？支原体？
常学常思常问，常悟常觉常得:
树芽树雾感觉，常规考虑支原体，腺病毒/人鼻病毒待鉴定。
摘星空竹子:
考虑金黄色葡萄球菌肺炎，鉴别支原体，病毒性肺炎。
藏客:
15岁患者，发热，咳嗽，咳痰支气管壁增厚，双肺散在结节，小实变影，磨玻璃密度影，沿支气管血管束走形，儿童常规考虑支原体，腺病毒，但CRP，PCT明显增高，个人倾向细菌感染，金葡菌可能大。
doctor:
肺部影像联盟病例考虑甲流合并金葡，鉴别流血嗜血杆菌肺炎，支原体。
放开那盆小龙虾:
青少年男性，急性起病，高热，感染指标升高，黄脓痰，双肺多发的结节，斑片影，周边有渗出，树芽，无基础疾病的青壮年社区获得性肺炎，无外乎病毒，肺链，流感嗜血杆菌，非典型病原体，结合3月底发病，高热，甲流可能，肺部影像支持甲流合并金葡，鉴别支原体吧。
张小林:
金葡，鉴别诊断病毒，支原体。
日月@中心:
晨读考虑感染性疾病，流嗜。
宇宙:
两肺多发结节、斑片，支气管血管束分布，少许树芽，考虑金葡。
songml:
青少年男性患者，发热咳嗽3天入院。双肺散在斑片状影结节影，部分病灶内示小空洞影，感染性病变，金葡?
谌贻荣 贵阳修文百信医院:
支气管肺炎表现，树芽、树雾征但支气管管壁不厚，支原体肺炎不典型。临床血象很高，CRP及PCT高，排除病毒感染，考虑流感嗜血杆菌肺炎，不排除支原体合并革兰氏阴性菌感染。
mary:
男性少年儿童，起病急，高热，白细胞，中性粒，c反应及pct均高，甲流病毒阳性，两肺沿支气管血管束分布实变及腺泡结节（葡萄串），右肺为著，考虑病毒感染后合并细菌感染，金葡菌感染可能性大。
姜文强:
pct高，树芽，结节，高热，考虑金葡。胞内支原体不太支持。
良子:
两肺多发实变，沿支气管血管束分布，边界模糊，急性起病，炎性标志物升高，考虑金葡菌肺炎，鉴别流嗜。
知足&长乐:
支气管肺炎表现，金葡首选。
鑫鑫:
常规考虑甲流合并普通感染，金葡萄可能性大，鉴别曲霉等，每日考虑恶，低分化癌，肉瘤鉴别。
老蔡:
双肺多发斑片、结节影，边缘模糊欠清，结节影部分累及外围胸膜下，部分斑片影内小空泡，肺小叶核心区、支气管血管束分布，青少年15岁，急性病史，入院后持续高热，PCT，CRP，WBC高，咳脓血痰，甲流抗体弱阳，临床意义偏小？结合病史考虑细菌性感染，金葡可能。
琦遇:
青年男性，考虑需要吸入病菌或者病毒、血管炎。PCT太高，单一病毒感染基本排除或者病毒感染（腺病毒可能性大）后合并吸入细菌造成， 一元论：金葡、肺克吸入 二元腺病毒合并金葡、肺克 、铜绿感染+流嗜。
PART 03
病例结果
PART 04
知识拓展
金黄色葡萄球菌性肺炎(staphylococcus aureus pneumonia，SAP)主要由溶血性金黄色葡萄球菌引起，可发生任何年龄，金黄色葡萄球菌肺炎占成人肺炎的2-3%，幼儿、老年体弱及术后者发病率较高，分为原发性和继发性，原发性：常见于流感，麻疹及抗菌素选用过程中；继发性：又称为血源性，发病慢，皮肤及其他部位可见原发性化脓病灶。临床表现较一般肺炎严重，起病多急骤，高热、寒战、胸痛，咳脓性痰，量较多，部分带血丝或呈粉红色乳状，其中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率不断上升，尤其是恶性肿瘤患者免疫功能低下，极易发生感染，有研究认为能否在发病后最短时间内(最好4h内) 应用适当抗生素是影响重症肺炎预后最重要的因素。
金葡菌为厌氧革兰氏阳性球菌，可产生凝固酶和多种其他毒素及酶（1）溶血毒素：损伤血小板，巨噬细胞和白细胞，导致完全性溶血：（2）杀白细胞素（PVL）杀死白细胞及巨噬细胞并破坏其功能，与坏死性肺炎相关：（3）肠毒素及产红疹毒素：导致胃肠道及皮肤改变；（4）荚膜抗原：增加金葡菌的毒力。确诊需从血液、痰、胸腔积液中培养出金黄色葡萄球菌，与其他肺炎球菌不同，金葡菌易培养，假阴性低。
按感染途径可分两种:
(1) 支气管源性感染: 吸入性金葡菌肺炎常呈肺叶及多发肺段分布的实变影多见。张力性肺气囊肿，尤多见于儿童、青少年。位于表浅肺气囊肿若张力过高，可破入胸膜腔形成气胸、脓气胸。成人患者20%-30%呈单发或多发性脓肿，内含大量葡萄球菌、红细胞、白细胞及坏死组织。
(2) 血源性感染: 继发葡萄球菌菌血症或败血症，细菌栓子经血循环至肺而引起。病变以多发性、肺外围、基底部发布为特征。血源性金黄色葡萄球菌肺炎变化快，以小时计算，病情进展极快；菌栓引起多发性肺小动脉栓，导致双肺多发性化脓性炎症，进而组织坏死形成多发性肺脓肿，并可累及胸膜产生脓胸或脓气胸。少数病例则由血行播散直接引起脓胸。
CT表现：早期主要表现毛玻璃影、多发结节影及团块状高密度影。结节影及团块状影主要是金葡菌产生的多种酶引起的化脓性感染，多分布胸膜下，原因主要是脓毒栓子经血液循环至肺，金葡菌通过释放毒素及侵袭性酶引起肺组织坏死，随着疾病发展，化脓性炎性病灶逐渐坏死液化，如与支气管相通，坏死物质逐渐排出，从而在CT征象上出现厚壁空洞及液平，如果坏死组织较粘稠不易排出，导致小支气管阻塞并形成单项阻塞活瓣，导致空洞内含气量明显增加并形成气囊，金葡菌肺炎常合并双侧或单侧胸腔积液。治疗后病情好转，坏死组织逐渐被排出，空洞周围的炎性病变吸收，空洞壁变薄，形成薄壁气囊/空洞，同时胸水逐渐吸收。病情进一步好转，部分气囊/空洞可完全消失。恶性肿瘤患者因骨髓抑制、白细胞减少，其感染的化脓倾向不明显，常表现为磨玻璃样影及斑片影，因此在脓肿基础上形成的肺气囊亦相对少见。
编 辑：龚子龙
审 校：清茶
