【病例分析】确诊乳糜胸后,还能通过营养管理稳定病情,快来看看怎么回事

文摘   2024-12-12 21:07   广东  

点击顶部蓝字|关注VETLAND

每日分享兽医干货、最新课程

乳糜胸的营养管理

乳糜胸是指胸膜腔内积聚了改性淋巴液(乳糜)。其主要原因包括胸导管受压、肿瘤、胸腺瘤、真菌病或肺叶扭转;次要原因则包括系统性静脉压升高或创伤。临床症状包括呼吸急促、嗜睡、厌食、咳嗽或运动不耐受。治疗方案包括营养管理、药物治疗和/或手术干预。本病例报告描述了一种营养管理方法,该方法在手术前用于稳定一名乳糜胸患者,并因患者反应良好和疑似并存疾病而在术后继续使用。


VETLAND编译,如需转载请联系我们

乳糜胸被定义为胸膜腔内积聚了改性淋巴液(乳糜)。正常情况下,食物中的甘油三酯在胃肠道内经过消化和吸收后,会在空肠黏膜细胞内形成乳糜微粒,随后进入淋巴系统。这种淋巴液被称为乳糜。来自腰部和肠系膜淋巴管的乳糜流向乳糜池,然后进入胸导管,最终汇入静脉循环。当这条通路受阻或淋巴管内压力升高时,乳糜可能泄漏到胸膜腔内,导致乳糜胸。乳糜胸的主要原因包括胸导管受压、肿瘤、胸腺瘤、真菌病或肺叶扭转。此外,右侧心力衰竭、心丝虫病、心包积液、心肌病、三尖瓣发育不良或血栓栓塞性疾病等导致的系统性静脉压升高也可能引起乳糜胸。虽然不常见,但膈疝、胸部手术、创伤或严重咳嗽或呕吐也可能导致乳糜胸。在许多情况下,乳糜胸的确切病因无法确定,因此被称为特发性乳糜胸。乳糜胸的临床症状与胸膜腔疾病相关,可能是急性的,也可能是慢性的。受影响的患者会出现呼吸急促或更微妙的症状(如嗜睡、厌食、咳嗽、运动不耐受)。由于乳糜中含有水、电解质、脂质、蛋白质和脂溶性维生素,因此从胸膜腔引流和移除乳糜可能导致脱水和电解质失衡。慢性和复发性乳糜胸还可能引起胸膜纤维性变,从而恶化预后。乳糜胸的推荐治疗方法包括营养治疗、药物治疗和/或手术干预。本病例报告概述了一种营养管理方法,该方法旨在稳定患者,为最终的手术治疗做准备。

关键点

  • 乳糜胸是胸膜腔内积聚乳糜液的现象,这是由于从消化道到静脉循环的正常淋巴流动受阻所致。

  • 诊断乳糜胸需要确认胸膜腔内存在一种白色、乳状的液体,该液体中的甘油三酯水平相较于血清中的水平要高。

  • 乳糜胸最常见的类型是特发性乳糜胸,其诊断是通过排除其他潜在原因得出的。

  • 乳糜胸的管理方法包括营养治疗、药物治疗和手术治疗。

  • 仅通过低脂饮食进行营养管理通常不成功,需要手术干预。

  • 建议使用芦丁补充剂或奥曲肽药物进行治疗,但缺乏证明其有效性的研究。

  • 乳糜胸的手术治疗包括多种可能的方法,且手术程序通常联合使用以改善疗效。


病史与临床表现






患者为一只5岁、体重31公斤的已绝育雄性金毛寻回犬与贵宾犬混血犬,身体状态评分为4/9(采用普瑞纳身体状态评分系统),肌肉状态正常(见图1)。过去6周内,该犬出现渐进性食欲减退,伴有间歇性嗜睡、呕吐以及软便(粪便评分为4至5/9;采用普瑞纳粪便评分表)。其既往病史包括外耳炎、疑似特应性皮炎以及疑似慢性肠病,分别通过局部耳用药(含类固醇/抗真菌/抗生素药物)、洛克维单抗注射以及每日两次、每次1.5杯(总计1062千卡/天)的水解兽医治疗食品(处方粮)进行治疗。患者全年接受心丝虫和跳蚤/蜱虫预防药物,且所有疫苗接种均按时进行。

图1 乳糜胸患者就诊前的照片


初步评估






初级护理兽医报告称,患者的体格检查未见异常:体温为38.2°C(100.7°F),心率为90次/分,呼吸频率为35次/分,呼吸用力正常。患者体重减轻2公斤;6个月前年度检查时体重为33公斤。进行了腹部和胸部X光筛查,发现胸膜腔内存在积液(见图2)。随后,患者被转诊至专科医院/急诊护理机构进行进一步诊断。

图2:乳糜胸患者的(A)右侧卧位和(B)背腹位胸部X光片,显示胸膜腔内有积液


在急诊机构,患者精神状态良好,警觉且反应灵敏。听诊发现2/6级收缩期心脏杂音。胸部X光片证实了胸膜腔积液,并显示肺部尾叶有轻度肺不张。胸腔穿刺术从左胸上部抽出约3毫升白色乳糜状液体,从右胸抽出约20毫升。胸膜腔内积液的鉴别诊断包括渗出液、改良渗出液、漏出液或乳糜胸积液。鉴于积液的外观,高度怀疑为乳糜胸积液。乳糜胸的确诊依据是积液中的甘油三酯水平高于血清中的甘油三酯水平。已将积液以及血液和尿液样本送检以进行诊断测试。


诊断测试及相关结果






血液、尿液分析和胸膜腔积液(未报告蛋白质含量)的实验室检查结果如表1所示。

表1 实验室化验结果


胸膜腔积液的直接涂片显示,在粉红色背景下,核细胞和红细胞的数量较少。浓缩涂片显示细胞数量高度密集。有核细胞主要为淋巴细胞(占60%~65%;多为小淋巴细胞,少数为中淋巴细胞和大淋巴细胞),伴有中等数量的巨噬细胞(占35%~40%)以及少量中性粒细胞和间皮细胞(<5%)。未见异型细胞或病原体。解读结果为淋巴细胞积液,与乳糜胸积液一致。

其他诊断检查包括超声心动图,结果显示轻度二尖瓣和三尖瓣反流,但无心室扩张、心肌壁厚度改变和收缩力正常。注意到有胸膜腔积液。全身计算机断层扫描(CT)未发现肿瘤或乳糜胸积液的根本原因。进行CT淋巴管造影并注射造影剂后,显示淋巴循环正常。由于未确定病因,故诊断为特发性乳糜胸积液


治疗方案






医疗管理

乳糜胸的医疗管理包括营养支持、胸腔穿刺抽液和/或药物治疗抽液可改善患者舒适度,缓解临床症状,但很少能治愈乳糜胸,尽管有少数自发缓解的报道。治疗乳糜胸的药物包括补充芦丁和/或生长抑素类似物奥曲肽。芦丁是一种营养补充剂,据称可增加淋巴管对水肿液的吸收。芦丁对猫乳糜胸有一定改善作用,但在犬中尚未评估。奥曲肽是一种生长抑素类似物,可通过肠外给药于犬和猫乳糜胸患者,但成功率较低,且成本高昂,使用并不广泛。对于本报告中的患者,开始以1500毫克/次,每8小时一次的剂量口服芦丁,以期有所裨益。由于患者出现恶心和厌食症状,还开具了抗酸药以助增进食欲(奥美拉唑40mg,每12小时一次,持续7天)。

芦丁是一种营养保健品,据称可增加淋巴管对水肿液的吸收。芦丁已使一些患有乳糜胸的猫的症状有所改善,但在犬身上尚未进行评估。


手术治疗

手术治疗可包括胸导管结扎术、乳糜池消融术和/或心包切除术;每种手术的成功率各不相同。为提高成功率,通常会将多种手术联合使用。另一种选择是放置引流管,将乳糜液引流至腹膜腔以进行吸收,或引流至皮下组织以供移除。手术治疗后的预后从良好到极佳不等,但由于病例数量少且报道的干预措施种类繁多,治疗犬乳糜胸的最佳手术方法尚不清楚。


营养管理

本报告中的宠主选择了手术治疗;然而,为帮助患者在手术前稳定病情并优化手术效果,建议进行营养管理,以解决厌食、呕吐、腹泻和体重减轻等问题。怀疑呕吐和腹泻可能与慢性肠炎以及乳糜胸有关。

通常建议采用低脂饮食,以减少饮食中脂肪酸的产生、吸收和通过淋巴系统的转运。理论上,低脂饮食可减少积液中的乳糜成分,并促进胸膜腔内积液的吸收;然而,产生的积液量可能保持不变。由于患者有体重减轻和厌食病史,因此他需要可口且易于接受的饮食,并密切监测体重。由于怀疑存在食物反应性慢性肠炎,因此优先选用新型蛋白质饮食。既往记录显示,该犬极度挑食,且对多种商品粮产生了厌恶情绪,因此还推荐了一种可口性更高的自制饮食。

制定了一种以火鸡肉为蛋白质来源的自制饮食方案(表2),这在患者的饮食史中是新颖的(即之前未食用过火鸡肉)。该饮食方案重点关注的关键营养素包括

■ 总脂肪和脂肪类型(长链与中链甘油三酯)

■ 热量密度

■ 电解质(钠、氯和钾)

■ 蛋白质/必需氨基酸

表2 自制饮食处方


该饮食方案提供1.44千卡/克热量,含35%蛋白质;5.2%脂肪(其中1.29%为亚油酸);干物质基础上含2.5%纤维,相当于每100千卡含7.8克蛋白质,以及每100千卡含1.15克脂肪,按可代谢能量计算,含31%蛋白质、10%脂肪和59%碳水化合物。计划每天分三餐提供此饮食。该饮食被视为“超低脂肪”,但符合美国饲料管理协会关于必需脂肪酸亚油酸的最低建议摄入量。

理论上,低脂饮食可能会减少胸腔积液中的乳糜成分,并促进胸膜腔内液体的吸收;然而,产生的液体量可能保持不变。


结 果






患犬欣然接受了规定的自制饮食。在4周后的复查中,体重增加了1公斤(总体重32公斤),粪便质量改善(粪便评分从2提升至3/9),呕吐症状消失。其身体状况评分略有提升,达到4至5/9。


后 续






尽管未出现临床症状,但8周后的复查胸片显示胸腔积液再次积聚,因此计划进行手术干预。患者接受了胸导管结扎术、心包部分切除术(开放式)、胸膜腔引流管置入术、肋下剖腹探查术和肠系膜淋巴管造影术,以及胸腔引流管置入术。患者术后恢复顺利;一个月后复查时,未见任何积液迹象。其体重保持稳定,为33公斤,身体状况评分为5/9。由于患者食欲旺盛,粪便质量和性状极佳,且相比之前的水解粮饮食,患犬看起来更加稳定,因此主人选择继续该自制饮食方案。


总 结






在兽医文献中,关于犬猫特发性乳糜胸成功治疗的证据有限;最常见的是病例报告或小病例系列。目前,与单纯药物治疗和营养管理相比,更推荐采用手术干预。在一项关于猫的研究中,选择了营养和药物治疗而非手术,但死亡率很高(>80%);需要进一步研究来确定最佳治疗方法

在本例特发性乳糜胸患者中,通过采用自制饮食进行营养管理,结合胸腔穿刺术和芦丁治疗,成功在手术干预前稳定了患者的病情。目前,关于小动物特发性乳糜胸的管理,尤其是营养管理方面的研究很少,尽管通常会尝试极低脂肪饮食作为营养干预手段。在本例患者中,慢性肠病/蛋白丢失性肠病是一种潜在的鉴别诊断,虽然未进行深入研究,但被视为一种合并症。尚不清楚所喂饲的饮食是否影响了该患者的乳糜胸,但由于其体重和粪便评分有所改善,因此继续采用自制饮食以最佳管理疑似食物反应性慢性肠病。


主译:VETLAND 苟苟

校对:VETLAND Klyn

审阅:VETLAND 陈久智

推荐阅读

【兽医助理必备】关于采血的五大错误行为,来看看你有没有犯过这些错?

课程推荐

VETLAND威狼兽医教育
VETLAND威狼兽医教育是中国兽医协会兽医继续教育联合体成员,提供兽医线上知识学习平台及线下技能实训,专注解决临床实际问题,主打实操训练,涵盖小动物软组织外科、骨科、神经科、眼科、牙科、麻醉、影像学、猫病学、异宠等多个专科培训课程。
 最新文章