【译文推荐】猫乳糜胸的CT淋巴管造影通过跖垫注射的可行性如何？效果怎么样？

动物:7只客户拥有的猫。

程序:这是一项多中心、回顾性、描述性研究。我们对4家兽医医院的医疗记录和影像数据进行了审查，以识别通过CT淋巴管造影进行跖骨内垫注射的患有乳糜胸的猫。该研究总共包括7只客户拥有的猫。记录信号、病史、图像发现和随访数据。使用描述性统计分析胸导管(TD)增强的成功率并描述相关的临床发现。

结果:7只猫6只在开始经跖枕注射后5-15分钟成功增强CT。注射后5分钟内，造影剂成功迁移至颅淋巴管至腘淋巴结。实现胸导管增强推荐的造影剂计量为1ml/kg(0.5ml/kg/垫;浓度为350mg碘/kg)。操作后仅一只猫有轻微爪子肿胀，没有止痛的情况下很快恢复。没有猫跛行。与狗相似，与之前的报告不同，胸导管分支72%位于右侧半胸

对患有乳糜胸的猫来说，经垫跖注射进行CT淋巴管造影是一种可行且安全的方法。这项技术提供了关于独特的TD解剖和乳糜池位置的详细信息。它也有助于外科规划。

在猫，乳糜胸是胸导管及其分支异常流量和压力引起的，导致乳糜在胸腔内聚集。猫乳糜胸有很多种可能的病因，包括心肌病，肿瘤，先天性心脏病，血栓，肺叶扭转，心丝虫病，但大多是认为是特发性的。如果药物管理无效或不切实际，手术干预是有必要的。对于患有特发性乳糜胸和药物治疗无效的病例，手术干预是很有必要的。在手术选择中，胸导管结扎，心包部分切除，乳糜池消融，胸腔栓塞，胸网膜化通常被认为是有效的。在猫，胸导管结扎和心包部分切除术相结合是临床解决成功率73%，高于单独胸导管结扎的成功率41%。然而，与犬乳糜池消融术与胸导管结扎术相结合的成功率83%不同，一项研究表明，该策略在猫身上没有更好的结果。

由于淋巴管在个体间的高度差一，在结扎中识别他们的位置和分支是很重要的。术中淋巴管造影通常是在剖腹手术期间通过肠系膜淋巴结注射亚甲基蓝或吲哚青绿，或在诱导前喂奶油或玉米油。术前CT淋巴管造影有助于手术计划和确定入路位置。据报道，在超声引导下，乳糜胸患者肠系膜或腘窝淋巴结内注射造影剂。然而，这些技术在一些猫的病例中失败了，因为很难将大量对比剂注射到猫的小淋巴结中。通过将对比剂SC注射到肛周组织或跖骨背侧区域，在狗身上实施了更简单的CT淋巴管造影替代方法。然而，将造影剂注入猫的肛周小区域可能很困难，与狗一样，感染也是一个值得关注的问题。此外，在注射过程中，由于跖骨背侧区域的皮下组织很薄，特别是小型动物的皮下组织，可能会对背肌腱和邻近神经造成针头损伤，这一点不容忽视。我们之前曾报道过将CT淋巴管造影术作为一种安全、直接的方法用于犬的可行性。在这种方法中，垫子的厚皮下脂肪组织允许注射大量对比剂，使淋巴管、乳糜池和胸导管的可视化效果令人满意。这项回顾性研究旨在评估乳糜胸猫经枕垫注射CT淋巴管造影的结果，并描述相关的临床表现。

图1-猫的跖垫CT淋巴管造影。对比剂跖垫注射的插图(A)和照片(B)。注射后按摩脚垫(C)和后肢(D)3~4分钟。

图2：T10至T12水平胸导管(TD)强化的分级和百分比。

A：3级(优秀)。所有分支都强化了(本研究中有4/7只猫)。

B：2级(良好)。主干增强，小分支次优增强(2只猫)。

C：0级(差;1只猫)。没有增强功能。没有猫表现出1级(一般)。

A到C是具有以下参数的横向CT图像:窗位，40HU;窗口宽度，400HU;软组织算法，0.625至1mm层厚。

乳糜胸猫的D代表性三维图像。这是一张淋巴管造影(白色)和CT血管造影(红色)的图片。可见从腘窝到盆腔区域的淋巴管，包括腹侧(白色轮廓箭头)和背侧淋巴管(白色箭头)通路，TD(箭头)清晰可见。

这是一项多中心、回顾性、描述性研究。我们回顾了2018年7月1日至2020年11月30日期间从国立屏东科技大学兽医教学医院(台湾屏东)、国立中兴大学兽医医学院获得的病历和影像数据。教学医院(台湾台中市)、左安动物医院(台湾新北市)和UniCore动物医院(台湾台北市)。每家医院都批准数据使用。纳入标准是客户拥有的患有乳糜胸的猫，通过跖骨垫注射非离子碘造影剂进行CT淋巴管造影。如果患者之前接受过TD手术，则排除其数据。这项工作涉及单独使用非实验动物。

成像设备

使用了四台具有不同成像技术的螺旋多排CT扫描仪。两台16排多层CT和两台64排多层CT使用了CT。CT参数详细信息列于其他地方(补充附录S1)。

CT扫查和跖枕淋巴管造影术

对动物进行麻醉并使用气体麻醉剂维持，随后将其置于胸骨横卧位进行CT扫描。获取位置后，进行螺旋预扫描。

在无菌准备脚垫后进行淋巴造影。将非离子型碘造影剂(碘海醇[Omnipaque350]，碘350毫克/千克；或碘伏醇[Optiray350]，碘伏350毫克/公斤)等分注射到猫的左右后肢跖骨垫中，用21或22号针头注射15至30秒。注射后，从远端到近端彻底按摩跖骨垫、远端后肢、跗骨和大腿区域3到4分钟。在趾枕注射后5分钟进行CT扫描。如果造影剂在淋巴管造影术后5分钟内未使胸导管浑浊，则每隔2至3分钟重复扫描一次，直到胸导管得到满意的增强。淋巴管造影后，以2mL/kg的剂量进行对比剂IV对比剂CT扫描。

数据记录

临床数据——信号(性别、品种和体重)、CT成像参数、使用的淋巴管造影技术(造影剂、注射量、注射方法和延迟扫描间隔)、不良反应和随访信息总结自由1名兽医(CC)记录每只猫的医疗记录。

影像分析

使用商业软件(OsirixMD版本11.0.3;PixmeoSARL)在软组织窗口(窗口水平，40HU;窗口宽度，400HU)中审查CT图像。定性和定量数据由2位作者(CC和LSL)进行评估。观察者可以看到患者的识别号和姓名，但不知道评估时的信号、注射造影剂体积、注射方法和结果。使用商业成像工作站(Attractive;PixSpaceLtd)处理3D图像。

淋巴管识别和胸导管增强评估

成功的淋巴管造影被定义为淋巴管增强，从颅内到腘窝淋巴结。当对比剂能够识别TD时，TD增强被认为是成功的。评估并记录从T9到L1的每个椎体中段可见TD分支的数量。在T10至T12水平的共同TD结扎部位，TD分支相对于主动脉的位置用钟面类比表示。T10至T12水平的TD增强质量分级如下:3级(优秀)、2级(良好)、1级(一般)和0级(差)。评估TD和主动脉之间的距离。从主动脉中心到T10到T12椎体中部TD分支画一条线，测量主动脉壁到TD分支的距离。

乳糜池的评估

评估并记录乳糜池相对于主动脉的位置和结构模式。乳糜池的长度也在矢状面上测量。

传出淋巴途径的评估

 如果扫描包括后肢和骨盆区域，则评估淋巴传出通路的模式。

数据分析

使用电子表格(Excel for Mac版本16.45;Microsoft Corp)和商业软件(Prism版本8.0；GraphPadSoftwareInc)进行统计分析。进行了初步的夏皮罗-威尔克检验，它证明了数据的非正态分布。年龄和体重以中值和范围值表示。

研究人群

7只猫符合入选标准，其中包括2只布偶猫和5只混种猫。中位年龄为7岁(2~15岁)，中位体重为4.2公斤(3.2~6.8公斤)。4只猫是绝育的雌性，2只是阉割的雄性，1只是性完整的雄性。

图3——在本研究中，猫的CT图像的颅尾视图中，使用钟面类比法，在T10至T12椎体节段TD分支相对于主动脉的位置图。

CT扫查和跖枕淋巴管造影术

在全身麻醉之前，对5只猫进行了胸腔穿刺，抽取乳糜渗出量为100~150毫升。CT扫描包括6只猫的胸部、腹部和骨盆肢体区域;1只猫仅从胸腔入口到L4水平进行扫描。一只猫在重复扫描淋巴管造影后，TD也没有增强。因此，在注射跖枕30分钟后，扫描停止。淋巴管造影造影剂的中位剂量为1.25mL/kg(范围为1.0至2.0mL/kg)。6例成功增强TD的剂量如下：3只猫1mL/kg，1只猫1.5mL/kg和2只猫2mL/kg。给一只猫注射1.5mL/kg剂量的对比剂，但没有出现TD增强。

淋巴管和TD增强时机

对所有猫来说，注射后5分钟内可以看到从头部到腘窝淋巴结的淋巴管增强，这表明通过枕垫注射进行淋巴管造影的成功率为100%。

注射后15分钟内，7只猫中有6只发现TD增强。在第一次扫描中，1只猫(14%)在5分钟内成功识别出TD，5只猫在6至15分钟内通过重复扫描成功识别出了TD。1只猫的TD没有增强，对比剂积聚在双侧增大的髂内侧淋巴结中。

图4——个别猫的可变乳糜池结构的计算机断层图像(A至E)。主动脉乳糜池的不同结构类型如下:右至主动脉(A);背部(B);右侧和背部(C);背部、右侧和腹部(D);和螺旋(E-1和E-2)。乳糜池在颅骨部分(E-1)右、背、左至主动脉，然后在尾部(E-2)至主动脉腹侧、右、背侧。乳糜池增强的6只猫中每种类型患病率的F图。a=主动脉。c=后腔静脉。CT参数见图2。

TD增强的质量和数量

T10至T12水平的TD增强质量如下:4只猫表现为3级增强，2只表现为2级增强，1只表现为0级增强。淋巴管造影和血管造影的融合三维图像被创建。

在6只TD增强成功的猫中发现了多个TD分支。TD分支的最大数目如下:3只猫中有2只，其他3只猫有3只。不同椎体水平的TD分支数量不同。

注射后TD的钟面类比，72%的TD分支位于相对于主动脉的9:00和12:00位置之间的右侧半胸，而28%位于12:00和1:00位置之间的左侧半胸。在所有病例中均未发现造影剂渗入纵隔。TD与主动脉之间的距离在T10至T12水平测量。在几乎所有TD增强成功的猫中(5/6只猫)，TD位于主动脉附近或距离主动脉不到1mm，除了1只猫在T10至T12水平距离主动脉2.6至3.4mm。

乳糜池的位置和结构

6只猫的乳糜池成功增强，位置从L2到L3。共鉴定出五种不同类型的乳糜池结构，如下:右至主动脉(n=1只猫);背部(1);右侧和背部(1);右侧、背部和腹部(2);和螺旋(1)。乳糜池的中位数长度为1.25cm，范围为1.0至3.3cm。

淋巴途径评估

扫描范围包括6只猫的后肢和骨盆区域。这可以评估从腘窝淋巴结到髂内侧淋巴结的直接淋巴传出通路，并且可以很好地观察到通向TD(箭头)的背淋巴血管通路。髂淋巴结位于臀部，在所有6只猫中观察到双侧直接传出通路。四只猫的背淋巴管通路如下:1只显示双侧背淋巴管通路，3只显示右侧背淋巴管途径

图5：后肢可变淋巴引流路径的计算机断层图像。白色箭头表示淋巴管沿着后肢内侧近端直接从腘窝淋巴结流向髂内侧淋巴结。相反，白色的箭头表示臀背区的背淋巴管通路。猫表现出双侧内侧通路(a)、双侧内侧和背侧淋巴血管通路(B)或单侧背侧淋巴管通路(C)。CT参数见图2。

后续

食欲的变化和异常的临床症状，如疼痛、跛足或爪子肿胀，是根据医学报告或随访电话确定的。手术后，只有1只猫的爪子轻度肿胀，第二天就恢复了。在手术过程中未观察到其他副作用。

据推测，有三只猫同时患有疾病。第1号患猫被诊断为右心肥大和肺动脉高压，乳糜胸在服用匹莫苯丹(Vetmedin)和西地那非(伟哥)后2个月内逐渐消失。第6号患猫有多个腹部大肿块，同时伴有乳糜胸和腹腔积液。通过对肿块进行细胞学评估，怀疑猫感染性腹膜炎或淋巴瘤等肉芽肿性疾病，并在胸膜液中检测到冠状病毒；猫的临床状况恶化，在CT检查后2周死亡。第7号患猫的TD增强失败。在这只猫的CT图像中，右侧第三乳腺水平有一个肿块，同侧腹股沟和双侧髂内侧淋巴结极度增大；推测乳腺肿瘤有淋巴结转移。然而，主人拒绝进一步活检，这只猫在CT检查后失去了随访，无法做出明确诊断。

四只猫被诊断为特发性乳糜胸，三只猫接受了胸腔镜手术，具体如下:2只猫(猫2和猫3)进行TD结扎，1只猫(猫4)进行TD结扎并心包部分切除术。这3只猫术前CT淋巴管造影显示TDs右侧分布;因此，选择了右侧TD结扎方法。对2只猫(猫3和猫4)进行了术中淋巴管造影术，对其进行了跖枕注射吲哚青绿，两者均显示TD分支与CT淋巴管造影结果一致。所有3只猫均放置胸腔导管监测术后胸腔积液，所有猫术后均出现明确的胸腔积液并从33~100mL/dt至<3mL/din 1~2周抽吸。术后随访3~9个月，无复发。第5只特发性乳糜胸患者在CT检查后失去随访。每只猫的详细信息在别处列出。

目前的研究表明，乳糜胸猫的CT淋巴管造影术是一种简单的手术方法，注射后5~15分钟内成功率高(7只猫中有6只)。这种方法可用于识别淋巴管、乳糜池位置和可变TD分支位置。此外，所有病例都能在5分钟内将造影剂从注射部位成功转移到淋巴管。推荐的程序与之前的一份关于狗的报告相似，如下：制备至少1mL/kg(0.5mL/kg/垫)的对比剂，同时注射到跖骨垫最厚的区域;彻底大力按摩脚垫和后肢3至4分钟，然后在开始注射后5分钟内开始第一次CT扫描。第一次扫描未能使TD模糊意味着可能需要以2至3分钟的间隔进行一系列延迟扫描，直到TD得到满意的增强。目前的研究表明，猫经跖枕注射CT淋巴管造影的成功率(86%)很高，与狗的成功率相当(90%)。先前的报告显示，超声引导下猫淋巴结内(腘窝淋巴结或肠系膜淋巴结)注射CT淋巴管造影的成功率不同(71%至100%)。还描述了通过肠内淋巴结注射将造影剂注入腘窝淋巴结的困难以及腹腔内的结外造影剂渗漏。相比之下，SC注射对比剂的技术要求较低，并且无论是从肛周区、跖骨背侧区还是从跖骨肉垫内，都没有出现腹部渗漏。

胸导管增强可能受所用对比剂体积的影响。先前对狗的研究表明，腹腔淋巴结注射的剂量为1ml/kg，跖骨SC注射的剂量是0.75-1mL/kg，而猫的腹腔淋巴结或肠系膜淋巴结注射推荐的剂量较低(1.5mL/cat)。我们研究中最常用的对比剂剂量为1mL/kg，与狗的跖枕注射剂量相似。在本研究中成功增强TD的6只猫中，对比剂剂量为1mL/kg(n=2)、1.5mL/kg（1）和2mL/kg（1）时达到3级增强(4/6例)，而对比剂剂量分别为1mL/kg(1)和2mL/kg（1）时达到2级增强(2/6例)。一只猫注射了1.5毫升对比剂/kg，但TD没有增强。更高剂量的对比剂并不能保证TD可视化的质量更好，这与之前一份关于狗的报告20的发现类似。因此，对于猫的跖枕注射，建议初始剂量为1mL/kg对比剂。

在我们的研究中，TD增强的最佳时间范围为5~15分钟，类似于犬的跖枕注射和猫的腹腔淋巴结注射。根据我们的经验，彻底按摩脚垫和后肢可以提高成功率，缩短TD增强所需的时间。肛周皮下注射对比剂时，也建议按摩注射部位。然而，对比剂在脚垫中相对集中的积累可能导致垫子和肢体按摩更加有效和实用。胸导管结扎，心包部分切除，乳糜池消融，胸部栓塞，胸网膜化，然后放置胸膜孔，是治疗乳糜胸猫的最常见方法。因此，建议术前淋巴管造影以全面了解TDs或乳糜池的形态。先前的文献表明，猫采用左侧TD结扎方法，而患乳糜胸的狗采用右侧结扎方法。然而，在我们的研究中，72%的TD分支位于右侧半胸，与狗的TD分枝相似(78%至87%)，但与之前关于猫的报告不一致。此外，T11至T12水平的大多数TD只有1或2个分支，这使得在该部位进行完全结扎更加容易。因此，猫也可以考虑采用右侧TD结扎方法。事实上，接受手术的3只猫在术前CT淋巴管造影中显示了T10至T12水平的右或背侧TD分支，通过右侧入路完成了TD结扎。我们的结果揭示了猫TD形态的潜在变化，并强调了术前CT淋巴管造影对指导TD结扎入路侧选择的重要性。

在我们的研究中，乳糜池位于L2至L3水平，位于右肾中部的内侧，近端降结肠的背侧。与犬乳糜池(跨越L2至L5水平，最常见部位为L3)相比，猫乳糜库的位置在个体间的差异相对较小。相比之下，乳糜池的结构因个体而异，共鉴定出5种类型的乳糜库。特发性乳糜胸猫的乳糜池消融采用左侧第9或第10肋间入路。然而，在我们的研究中，6只猫中有5只表现出右侧乳糜池分布，这表明如果术前CT淋巴管造影可用，可以考虑右侧入路。这些结果可能有助于选择乳糜池消融的最佳入路位置和通道，如之前对狗的研究所建议的那样。

在目前的研究中，只有1只猫的TD没有混浊。在这只猫的右第三乳腺发现一个肿块，双侧髂内、髂和腹股沟淋巴结严重肿大和不均匀强化，腹膜后脂肪边缘模糊。这些图像显示乳腺肿瘤伴有淋巴转移或淋巴肿瘤。然而，宠主拒绝了进一步的诊断检查或活检，无法获得明确诊断。造影剂在肿大的淋巴结中积聚，我们推测异常淋巴结影响淋巴流。然而，对比剂从跖骨区域向淋巴管的成功迁移仍在进行中。

狗后肢的三个浅淋巴血管系统(浅外侧、浅内侧和深内侧系统)已经被描述出来，并且可以通过经跖枕注射来加强对沿臀区至腹腔的背淋巴血管通路的识别。尽管猫有相似的淋巴管，但其CT淋巴管造影的解剖结构尚未报道。本研究中，猫的背部淋巴管通路的频率(66%)高于狗(34%)，这可能表明猫的浅表淋巴管沟通更为复杂。在本研究中，3只猫的不同后肢的引流路径也不一致，之前的研究表明，这种不一致可能导致单侧腘淋巴结注射CT淋巴管造影失败。因此，双侧跖枕注射对比剂可以覆盖后肢的大部分路径，以提高淋巴管增强的成功率。跖骨垫注射也可能被认为是骨盆肢体疾病恶性肿瘤分期的一种可能方法。

本研究的主要局限性在于其回顾性设计和小样本量。本研究包括多个机构，以增加样本量；然而，这导致不同的操作员执行程序，这可能会影响结果。此外，在7例患者中，仅3例进行了手术以确认TD分支的数量。

综上所述，在乳糜胸患者中，用跖垫注射法进行猫CT淋巴管造影是一种安全有效的方法来增强TDs和乳糜池。