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腋窝和腹股沟浅淋巴结清扫术：
解剖学综述及分步指南
❝腋窝和浅表腹股沟淋巴结清扫术是简单、低风险的手术，应与原发肿瘤切除术一起进行，切除的淋巴结还可用于癌症分期。
❞
「摘要」
对适应症和局部解剖结构的全面了解对于成功切除腋窝和腹股沟浅淋巴结至关重要。本文提供了腋窝和腹股沟浅淋巴结的解剖标志，回顾了这些淋巴结的手术切除方法，并讨论了手术注意事项和并发症。
「要点」
仅细胞学检查通常不足以对亚临床淋巴结转移进行分期。组织病理学是金标准，收集组织病理学样本通常涉及完全切除目标淋巴结。 腋窝和腹股沟淋巴结是浅表恶性肿瘤分期的重要淋巴结，但由于对技术、大小和解剖复杂性不熟悉，它们很少被取样。 了解关键解剖标志对于减少切口大小和患者病痛非常重要。 术前和/或术中前哨淋巴结定位可有助于识别和可视化正常大小的淋巴结，并提高外科医生的信心。 总体而言，切除腋窝和腹股沟淋巴结很简单，相关并发症发生率低。
腋窝和浅表腹股沟淋巴结是前肢、腹部腹侧、乳腺、阴囊和骨盆肢体肿瘤的重要引流中心，但当它们大小正常时，常常不会进行细胞学检查[^1-4]。腹股沟淋巴结位于腹股沟脂肪垫内，直径通常小于5毫米，使得在没有引导的情况下很难进行可视化和切除，而腋窝淋巴结则位于解剖位置较为复杂的部位。了解淋巴结的引流模式对手术规划非常重要，如果淋巴结在触诊时正常，应考虑其切除以用于分期，若淋巴结存在转移，则应考虑其切除用于治疗[^5]。在正常动物中，腋窝和腹股沟淋巴结在体格检查中通常是不可触及的，因此可能需要使用其他技术（如哨兵淋巴结（SLN）定位）来帮助识别[^3,4]。哨兵淋巴结定位是一种通过局部注射染料或对比剂，直观识别首个引流淋巴结的技术。哨兵淋巴结定位技术在之前的 Today’s Veterinary Practice 文章（翻译见之前的文章）中已有描述[^6]。本文则补充介绍了腋窝和浅表腹股沟淋巴结的解剖标志，并探讨了淋巴结切除术的外科方法及其相关并发症。有关其他周围淋巴结（下颌淋巴结、咽后内侧淋巴结、浅颈淋巴结和腘淋巴结）切除术的描述，请参阅 go.navc.com/4d7bNW0。
术前规划与诊断检测
适度至显著增大的腋窝和腹股沟淋巴结通常可以通过外部触诊到，手术入路可以根据触诊位置进行，直接在淋巴结上方切开，并根据以下提供的信息将其移除。所需设备列于「BOX 1」中。
BOX 1 淋巴结清扫术常用器械
手术刀（10 号刀片） 钝性或锐性分离工具（例如，棉签、Metzenbaum剪刀） 单极电凝设备（可选） Army–Navy或Senn牵开器 钳子（例如，Debakey钳、Adson-Brown钳、Allis组织钳） 3-0或4-0单股吸收性和非吸收性缝线 手术标记笔（可选）
如果淋巴结无法触诊，通过使用碘对比剂进行放射性淋巴造影的哨兵淋巴结（SLN）定位可以帮助确定首个引流淋巴结的位置，以便手术规划和准备[^6]。然而，SLN定位仅限于存在亚临床病变的病例。如果淋巴结因肿瘤细胞完全破坏，其定位可能无效[^7]。如果条件允许，也可以考虑进行CT淋巴管造影。
对触诊增大的淋巴结或通过超声引导的淋巴结进行细针穿刺和细胞学检查，可以帮助判断是否存在淋巴结转移的证据。根据肿瘤类型，其他分期评估可能包括三视图胸腔放射检查、腹部超声检查以及CT检查，具体选择取决于条件和预期的转移模式。
腋窝淋巴结
解剖结构
腋窝淋巴结位于肩部内侧，大小范围为0.3至5厘米[^3]。它紧邻大圆肌（teres major muscle）的外侧，以及深胸肌（pectoralis profundus）的内侧。尾侧胸神经（caudal pectoral nerve）通常位于淋巴结的内侧或腹侧，而胸背动静脉（thoracodorsal artery and vein）则从其背侧经过（「图1」）[^3,8]。腋窝淋巴结的淋巴引流来源于胸壁、头腹侧腹壁、胸肢和乳腺[^2,3]。这一淋巴结通常是单个的，但已有报道描述其可能存在附属淋巴结[^3,8]。除非腋窝淋巴结明显增大，否则在体格检查中通常无法通过周围触诊触及其存在。
切除术
将患者置于侧卧位或仰卧位，同时将胸肢向头侧伸展或外展。腋窝区域应进行剃毛（范围从腋窝皱襞到肩部及乳头），随后进行无菌准备并覆盖手术巾（「图2」）。 「图2.」 为进行左侧腋窝淋巴结切除术而将犬置于侧卧位的体位示意图，图中犬头位于左侧，左前肢外展并向前拉伸。 触诊腋窝区域，寻找背阔肌（latissimus dorsi）与胸肌（pectoralis muscles）交汇处的物理凹陷。 沿头尾方向做一个3至5厘米的切口，范围从胸骨柄水平延伸至第二肋骨水平（「图3」）。 「提示：」 腋窝皮肤皱襞可作为切口方向的有用标志，当肢体伸展时，切口将平行于皱襞延伸。 「图3.」 腋窝淋巴结的手术入路。触诊物理凹陷处，并在肢体内侧进行切口。犬置于侧卧位，图中头部位于左侧，左前肢外展并向前拉伸。 使用Metzenbaum剪刀钝性分离下方的皮下组织，直到能够显露背阔肌（latissimus dorsi）与深胸肌（deep pectoralis muscles）的交汇处（「图4」）。 「图4.」 钝性分离继续通过皮下组织，以识别背阔肌（latissimus dorsi）腹侧边界和深胸肌（deep pectoralis muscle）内侧边界。 找到背阔肌（latissimus dorsi）和深胸肌（deep pectoralis muscle）之间的分离平面，并继续向背侧分离进入腋窝区域（「图5」）。「提示：」 通常不需要切开肌肉即可到达淋巴结，但根据切口的位置，可能需要分离胸肌以暴露目标区域。 「图5.」 分离继续在肌肉平面之间进行，进入腋窝区域，可在此处识别淋巴结。使用Army–Navy或Senn牵开器辅助可视化。胸肌在切口内侧（箭头所示）清晰可见。 识别肱静脉（brachial vein），并在其尾侧寻找淋巴结（「图6」）。 「图6.」 右侧腋窝淋巴结在深层脂肪组织中可见（箭头所示）。 使用镊子（拇指镊或Allis组织钳）夹住淋巴结周围的脂肪组织，将其从周围组织中分离（「图7」）。带有淋巴管和血管的单一蒂部可用3-0或4-0单股可吸收缝线的间断缝合方式进行结扎。或者，也可以在分离过程中使用单极电凝进行止血。 「图7.」 通过锐性和钝性分离相结合的方式抓取并切除右侧腋窝淋巴结。(A) 血管束（箭头所示）位于尾侧。犬体置于仰卧位，图中头部位于左侧，右前肢外展并向前拉伸。 「图7B.」 切除的右侧腋窝淋巴结置于干净的纱布上。 如果存在附属腋窝淋巴结，则将其切除（位于腋窝淋巴结的尾侧；「图8」） 「图8.」 附属腋窝淋巴结（镊尖所示）位于浅表区域并位于腋窝的尾侧。腋窝淋巴结位于Metzenbaum剪刀尖部的脂肪组织内。 用无菌生理盐水冲洗手术区域，并使用纱布或腹腔手术海绵将手术区域擦干。 使用3-0或4-0单股可吸收缝线，以简单连续缝合法重新缝合背阔肌（latissimus dorsi）和深胸肌（deep pectoralis muscles）。 使用3-0或4-0单股可吸收缝线，以简单连续缝合法闭合皮下组织。 使用3-0单股可吸收或不可吸收缝线，以简单皮内缝合法或间断十字缝合法闭合真皮层。
浅表腹股沟淋巴结
解剖结构
浅表腹股沟淋巴结位于耻骨前方，雄性动物的阴茎背外侧或雌性动物的乳腺背外侧[^4,9]。其大小范围为0.5至0.8厘米（但根据作者经验，通常接近0.5厘米），周围有股薄肌（gracilis muscle）和腹外斜肌腱膜[^4]。外阴动脉和静脉位于浅表腹股沟淋巴结的外侧（如果是单个淋巴结），或者在存在两个淋巴结的情况下，位于两个淋巴结之间（「图9」）[^4]。浅表腹股沟淋巴结的淋巴引流来源于腹部腹侧壁、包皮和阴囊的皮肤、乳腺以及骨盆肢体。每侧此区域可能有1至3个淋巴结[^4,10]。
「切除术」
将患者置于仰卧位，同时将骨盆肢体伸展。剃毛区域应包括腹股沟区域（扩展到最后一个乳腺或阴茎根部），并进行无菌准备及覆盖手术巾。 「提示：」 在进行碘造影剂的哨兵淋巴结（SLN）定位时，可在淋巴结水平的皮肤上放置一个外科缝钉或针，位置可通过放射影像确认（「图10」）[^6]。缝钉可以在无菌皮肤准备期间保持原位，并用作手术切口的标志。 「图10.」 一只已完成无菌准备和覆盖手术巾的犬的术中放射影像，显示腹股沟淋巴结水平位置的缝钉（箭头所示）。犬体置于仰卧位，图中头部位于顶部。 触诊股薄肌（gracilis muscle）的头侧和内侧边界，以及腹股沟乳腺的尾侧边界。 做一个3至5厘米长的头尾方向旁正中皮肤切口（「图11」）。 「图11A.」 手术标记显示了在一只已完成无菌准备和覆盖手术巾的雌性患者身上，用于进入腹股沟淋巴结的计划切口位置。 「图11B.」 触诊股薄肌和乳腺的边界，并沿头侧外至尾背方向切开。犬体置于仰卧位，图中头部位于顶部，骨盆肢体外展。 使用Metzenbaum剪刀钝性分离下方的皮下组织，识别外阴动静脉（「图12」）。 识别浅表腹股沟淋巴结：若为单个淋巴结，通常位于外阴血管内侧；若为多个淋巴结，则位于外阴血管的两侧（「图12」）。 「提示：」 在术中，可通过甲蓝的肿瘤周围注射帮助定位腹股沟淋巴结及周围淋巴管（通过蓝色染料吸收），这是一种哨兵淋巴结定位的方法（「图12B和12C」）[^6]。 「图12」钝性分离腹股沟区域可进入腹股沟淋巴结。犬体置于仰卧位，图中头部位于顶部，骨盆肢体伸展。(A) 外阴血管（Metzenbaum剪刀尖部所示）可用于定位淋巴结，但需注意在皮下组织中淋巴结可能较难可视化。
「图12B」注射亚甲蓝可以帮助淋巴结可视化。
「图12C」 注射亚甲蓝可以帮助可视化局部淋巴管（箭头所示）。
使用镊子（拇指镊或Allis组织钳）轻轻抓住浅表腹股沟淋巴结的周围组织，尽量减少组织损伤，并将其从周围组织中分离（「图13」）。在分离过程中可能会遇到位于浅表腹股沟淋巴结外侧的外阴动脉和静脉。 「图13.」 抓住左侧腹股沟淋巴结的周围脂肪组织，并结合锐性和钝性分离及电凝技术将淋巴结切除。犬体置于仰卧位，图中头部位于顶部，骨盆肢体伸展。 用无菌生理盐水冲洗手术部位，并使用纱布或腹腔手术海绵擦干。 使用3-0或4-0单股可吸收缝线，以简单连续缝合法闭合皮下组织。 使用3-0单股可吸收或不可吸收缝线，以简单皮内缝合法或间断十字缝合法闭合真皮层。
手术注意事项与并发症
在腋窝淋巴结的手术入路中，外侧胸神经、胸背神经以及肋间臂神经位于分离范围内。需要小心避免损伤这些神经，尽管这些神经的受损通常不会造成明显的临床影响。由于腋窝淋巴结位于臂丛尾侧，建议进行轻柔且最小化的分离，以降低损伤臂丛神经的风险，避免导致前肢功能受损[^3,8]。其他可能的淋巴结清扫术并发症包括形成浆液肿、手术部位感染或裂开、出血以及淋巴水肿。这些手术部位位于活动范围大的区域，因此浆液肿是腋窝和浅表腹股沟淋巴结切除术中最常见的并发症[^9]。这一并发症通常是自限性的，可以通过限制运动和对手术部位进行温敷轻松管理。不推荐进行浆液肿引流或放置闭式负压引流装置，因为这可能增加感染风险。淋巴结清扫术应在原发肿瘤切除之前进行，以减少手术部位肿瘤细胞的污染及肿瘤种植的风险。使用棉签或电外科设备的顶部可以使淋巴结的分离更容易。
总结
腋窝和浅表腹股沟淋巴结清扫术是简单、低风险的手术。在存在恶性病变的情况下，应将这些手术与原发肿瘤切除术结合进行，以用于癌症分期以及在某些癌症类型中减少微观病变负担。
参考文献
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