【译文推荐】改良唇侧纽扣技术的分步图解——应对下颌颞颌关节及下颌尾侧骨折的固定技术之一！收藏备用！

猫颌面部创伤通常不仅会导致下颌骨联合分离，还会造成下颌骨尾端和/或颞下颌关节（TMJ）损伤。由于下颌骨尾端和颞下颌关节损伤难以通过直接固定技术进行接触和稳定，因此通常采用间接固定方法。固定的即时目标包括稳定骨折部位，以恢复正常咬合和功能，而长期目标则是实现骨性愈合。常用于稳定下颌骨尾端和颞下颌关节骨折/脱位的间接固定技术包括使用树脂材料的颌间固定（MMF）、弓间结扎、胶带口套以及双颌环绕固定（BEARD）技术等。本文介绍了一种对先前描述的Koestlin等人使用的“唇侧反向纽扣缝合”技术和Rocha等人使用的“唇侧纽扣锁定”技术的改良。对于无关节参与的轻度移位的髁下和髁周围骨折，唇侧纽扣技术可提供足够的稳定性以促进愈合。改良唇侧纽扣技术的优势包括操作简便、无创以及使用易于获得的材料。根据预期用途，该结构可在体内保留不同时间。它可作为胶带口套的替代品，因为胶带口套很少能被猫所耐受。此技术可轻松与其他颌间修复方法结合使用，例如下颌骨颏部联合分离的环形结扎线固定。本文的目的是分步骤展示一种改良的唇侧纽扣技术，用于维持猫下颌骨尾端骨折/颞下颌关节脱位后的咬合。

关键词：固定纽扣/固定按钮，下颌骨骨折，颞下颌关节脱位，猫，颌面部创伤

猫颌面部骨折通常会导致下颌联合分离，以及涉及下颌骨尾端和/或颞下颌关节（TMJ）的损伤。由于该区域独特的解剖结构和极薄的骨质，下颌骨尾端损伤的稳定化处理面临固有挑战。此区域的骨折难以通过直接固定方法进行稳定，因此常采用间接固定方法。无论是直接还是间接固定，骨折固定的目标都是实现骨性愈合，并恢复正常的咬合，以恢复正常的功能。常用的下颌骨尾端和颞下颌关节骨折/脱位的间接固定技术包括使用树脂材料的颌间固定（MMF）、弓间结扎、胶带口套，以及双颌环绕固定（BEARD）技术。技术的选择取决于多种因素，包括但不限于损伤的严重程度、可用设备、临床医生的技能水平、主人的经济能力以及患者因素（如犬齿的存在、年龄、体型和麻醉风险）。已有其他间接稳定技术的描述。在Koestlin等人的研究中，对72例采用“唇侧反向纽扣缝合”技术治疗的下颌骨尾端骨折和颞下颌关节脱位的猫进行了随访。再次评估时，94%的治疗后患者无不适感，68%的骨折和脱位在影像学上显示愈合。Rocha等人发现，“唇侧纽扣锁定”方法在实现正确咬合方面取得成功，临床愈合发生在17至33天之间。因此，对于无关节参与的轻度移位的髁下和髁周围骨折，唇侧纽扣技术可以提供足够的稳定性以促进愈合。

在Koestlin和Rocha描述的传统技术版本中，使用2条缝线，每条缝线将一个唇侧纽扣连接到左侧或右侧的嘴唇上，并在每个唇侧纽扣上打结。本文描述的方法是对此进行的一种改良，使用单条缝线将所有三个纽扣连接在一起，仅在下巴下方打一个结。作者认为，这种改良方法可以在固定下巴下方的结时，通过同时对构造的两侧施加张力，从而提高实现适当咬合的准确性（见图1-11）。

图1. 执行改良唇侧纽扣技术所需物品的照片

所需物品包括无菌手术手套、0号不可吸收聚丙烯缝线、持针器、止血钳、Mayo-Hegars剪刀、组织钳和三个2孔纽扣，理想情况下纽扣应有平滑的边缘。纽扣可以高压蒸汽灭菌或消毒。食管造口喂养管放置或任何其他需要麻醉的程序（例如，修复骨折的四肢）最好在唇侧纽扣手术之前立即进行。

图2. 患者被置于背卧位，以便暴露和进行手术部位的无菌准备。上唇和下巴下方都应剃毛并进行无菌擦拭。本演示所用的尸体是幼龄动物，因此其比例与成年猫略有不同。

图3. 将一个2孔纽扣置于下巴腹侧中线处，每个孔朝向两侧(A)。将针和缝线穿过左侧孔并进入皮肤(B)。针朝向背侧方向，指向口腔，位于软组织与下颌侧骨膜之间，从左侧下颌犬齿的牙龈后方穿出，并位于左侧下颌唇系带的前方(C)。将针拉出后，用止血钳夹住缝线的自由端，直至手术结束。

图4. 照片显示缝线从口腔内穿过同侧上唇，起点刚好位于粘膜牙龈线的上方，并位于左侧上颌犬齿的后方(A)。针朝向背侧穿过软组织，并从皮肤穿出，位置在左侧鼻翼沟外侧5毫米处(B)。当针穿过中间纽扣孔时，第二个纽扣被固定在皮肤上(C)。

图5. 针被重新导向穿过未使用的纽扣孔，穿透嘴唇的皮肤和软组织(A)，同时朝向腹侧。缝线从初始缝线入口点仅2mm处进入口腔，刚好位于粘膜牙龈线的上方(B)。

图6. 针从下唇的同侧插入，起点位于口腔内，距离下颌唇系带前方2毫米处，远离初始缝线位置(A)。针朝向腹内侧方向穿过软组织，并从下巴腹侧通过同侧的纽扣孔穿出皮肤(B)。将缝线的一半长度拉过纽扣孔，以确保另一半操作有足够的可用长度(C)。

图7. 针被引导穿过下巴上未使用/对侧的纽扣孔(A)，然后在下颌和上颌的对侧重复相同的操作，首先进入口腔，位于右侧下颌系带前方(B)。缝线穿过右上唇(C)，从皮肤穿出，位置在左侧鼻翼沟外侧5毫米处(D)，同时针穿过第三个纽扣并将其固定在皮肤上(E)。缝线重新被导向穿过未使用的纽扣孔(F)，穿过皮肤进入口腔(G)，然后穿过右侧下颌系带前方的粘膜(H)，并从下巴右侧的纽扣孔穿出(I)。

图8. 在将针穿过下巴腹侧皮肤后，可以进行任何必要的调整以确保正确的咬合(A)。作者使用气管导管直径作为指导，以确定需要保持多大的口部开口，因为这将为上颌和下颌弓之间提供大约5mm的空间。这个空间允许舌头移动以喝水和舔食液态食物的泥浆。然而，使用咽切开术或经舌骨下肌群技术进行气管插管将允许在不拔出气管插管的情况下进行更准确的咬合评估。重要的是，缝线不要拉得过紧，以免纽扣过紧地压在皮肤上。在确定开口程度后，使用止血钳夹住的缝线末端与缝线的引导端在腹侧纽扣上方打一个外科医生的初始结，然后剪去多余的缝线(B)。

图9. 气管插管拔除前的咬合情况

图10. 气管插管拔除后的照片，显示嘴巴处于正确的咬合状态，上下门齿之间留有微小空间。

图11. 如果没有现成的纽扣，可以使用1立方厘米注射器的注射器柱塞顶部来制作(A)。使用牙科磨钻或指甲钳将柱塞顶部切下。使用指甲锉或牙科磨钻去除柱塞顶部的粗糙边缘，直至其变得光滑(B)。切割面应远离皮肤，以最大程度地减少皮肤刺激。在每个柱塞顶部使用2号外科圆形磨钻钻出两个孔。这个尺寸可以轻松地让0号非吸收性单丝缝线穿过(C)。纽扣可以安全地进行高压蒸汽灭菌，或使用酒精和稀释的葡萄糖酸氯己定溶液进行消毒。

改良唇侧纽扣技术的优点包括应用简便、无创，以及使用现成的材料。它是胶带口套的替代方案，因为胶带口套难以适配，且猫对其耐受性差。与颌间固定（MMF）相比，唇侧纽扣技术在未成年患者中更受欢迎，因为它避免了可能干扰正常发育和生长的刚性固定。该构造的保留时间可根据其预期用途而变化。它可以作为短期急救措施，在计划手术前防止进一步创伤；在颞下颌关节脱位复位后保留7~14天；或维持5周以稳定更复杂的骨折。此技术还可以轻松与其他颌面修复术结合使用，例如用于下颌骨颏部联合分离固定的环扎加钢丝固定术。

术后管理包括多模式镇痛、营养支持和开放性骨折及严重软组织损伤情况下的抗生素治疗。建议放置食管造口喂养管，以确保术后立即获得适当的营养。需要使用伊丽莎白项圈，以防止患者对固定装置和/或食管造口部位造成自我伤害。

本文的目的是通过分步图解展示一种改良的唇侧纽扣技术，用于维持猫下颌骨尾端骨折/颞下颌关节脱位后的咬合。

主译：VETLAND Klyn

审阅：VETLAND 陈久智