【药物手册】神奇的“牛奶”：脂肪乳，既能作为能量补给，又可用于解毒，以下知识要牢记！

当需要进行肠道外饲喂时，静脉注射用脂肪乳(IFE；静脉用油脂乳，ILE)可以作为热量或必需氨基酸的来源。

在其他常规治疗无效时，IFE可以用来解救由于脂溶性药物/毒素引起的中毒。目前，这种用法超出法律规定，由于缺少证据，所以还不能完全用于兽医临床。正在进行的很多研究表明，IFE可以或在理论上可以降低某些药物的游离浓度，如局部麻醉药(布吡卡因、甲吡卡因、罗比卡因、利多卡因)、大环内酯类药(伊维菌素、莫西菌素)、钙离子通道阻断剂(维拉帕米、氨氯地平)、β阻断剂(心得安、卡维地洛)、抗抑郁药(安非它酮、多虑平、舍曲林、氯米帕明)、抗精神病药(氯丙嗪、喹硫平)、抗癫痫药(立痛定、那特蒙金)、肌肉松弛剂(巴氯芬、环苯扎林)和氟卡胺。人用的必要治疗措施(血液灌注、血液透析、长期使用呼吸机、集中护理)在兽医临床要么无法实现，要么价格太贵，所以对有严重临床症状的脂溶性毒素中毒的患畜用IFE进行早期干预，费用可能相对较低并且安全。

静脉注射油脂乳可以作为提供热量(1mL20%的乳剂提供约2kCal)和必需脂肪酸的一种有效方法。另外，油脂乳可以产生免疫抑制作用，提高促炎因子，影响肺部功能。

当作为解毒剂使用时，IFE的确切作用机制还不清楚，但它可以作为脂溶性毒物的“油性皮肤”减少游离药物的浓度，从而降低毒性。还有其他假设：通过增加细胞内的钙和给肌细胞提供能量物质而提高心脏功能，或提高脂肪酸贮备以克服药物(布比卡因)对线粒体脂肪酸的代谢抑制。

患有严重蛋黄过敏的或脂肪代谢障碍的患者禁用静脉油脂。

在使用IFE时，无论有没有使用氨基酸和葡萄糖，都要严格执行无菌操作和使用好的静脉导管。单独使用时，可以用外周线注射，但当与氨基酸或葡萄糖共用时，由于溶液的高渗性必须用中央线。

给严重患病的动物使用IFE还存在争议。虽然对严重患病动物使用油脂还没有确切的研究数据，但人的资料表明使用油脂有明显的免疫抑制作用，能激活存在肺部的病原，增加感染的概率。也有资料称中等时期的连续用药与发病率和死亡率没有关系。对未成年人、出生体重低的婴儿、血凝异常的病人、患有肺病、肾病、肝病的病人和容易患脂肪栓的病人使用静脉油脂时要非常谨慎。

IFE对动物的不良反应资料还没有报道，但与人类的资料可能相似。

给人使用时，不良反应较少但主要在静脉注射油脂作为营养性疗法时出现。主要情况为静脉注射后的败血症和血栓性静脉炎，但无论有没有静脉注射油脂，这些情况在肠道外营养性疗法中都会出现。特别是用量过大或注射过快时，会出现脂肪超载综合征(高血脂、肝肿大、黄疸、脾大、脂肪梗塞、血小板减少、溶血、凝血时间延长)。IFE 导致肺毒性、胃肠道反应、嗜眠、头痛、脸红、脂肪栓、高血脂、胰腺炎、血凝过快和高度敏感的概率很小(<1%)。IFE对肺功能和换氧功能的影响是临时的，停药后就会恢复。

如果由于非故意性的过量使用，停止用药直到油脂清除。是否清除可以通过目测血浆(血细胞密度管)或实验室方法来评定(甘油三酯浓度、光散射法测血浆活性)。

当用IFE用于药物解毒时，如果有严重高血脂可以用肝素来治疗(75～250U/kg，隔6h皮下注射1次)，因为肝素可以提高油脂清除速度，然而这种清除油脂的直接效果未经证实。所以，要平衡考虑使用肝素的危害和药物中毒的危害，因为使用肝素可能影响IFE对脂溶性毒物的作用机制。虽然没有直接证明表明IFE诱导的高血脂会增加胰腺炎的发生率，但有人主张易发生胰腺炎的犬(设得兰牧羊犬、小型雪纳瑞、约克郡犬、肥胖犬)患有高血脂时使用肝素。仅管如此，除非临床症状或先前的诊断需要使用，否则不建议使用肝素。在使用肝素之前要监测部分促凝血酶原激酶时间(PTT)，以保障病人没有发生凝血病。如果PTT 超过正常时间的2～2.5倍，那就要降低肝素用量(75～250 U/kg，隔6h皮下注射1次)或间歇性使用。

已有报道或在理论上，使用静脉油脂的人和动物会有下列药物间的相互作用，可能在兽医临床更为突出：

■ 脂溶性药物：IFE可能作为循环血液中脂溶性药的“油性皮肤”而影响它们的药动学特征。目前临床表现尚不明确。然而，当IFE(营养性药)与一种脂溶性药物同用时，要监控药物的药效是否下降。

■ 使用IFE之前要采集血样以备诊断，把高血脂的影响降到最低。

■ 如果血样在脂乳应用期间或刚结束时采集，可能会出现假性高血红蛋白、MCH和 MCHC。

■ IFE可能会影响血清胆红素的水平。

作为肠道外应用的营养性物质：

注意：如果要使用IFE作营养性物质，建立咨询兽医营养师，并参考相关文献。

①大多数建议都是把静脉注射用油脂当作营养物质，当作30%~40%的热量来使用。在兽医临床，在使用热量供应中，油脂约占25%~60%。传统上，>2g/(kg·天)的剂量一般不用于TPN治疗。

②营养师一般有两种方式来补热量。一种方式是以在充足蛋白质为基础(4～6g/100kCal)，给予所有三种营养物(糖、蛋白质、脂肪)的混合物，以提供每天所需能量要求。其他营养师主张将每天所需能量放在葡萄糖和脂肪中给予，但要以蛋白为先。这种方式可以保障没有被分解以供能的蛋白能够用于保证蛋白质合成。第二种方式可能需要常用静脉输入的方法给予营养液。一般来说，两种方式都可以给予总肠道外营养，但第二种方式可以采用部分肠道外营养给予以保证溶液浓度不超过600mOsm/L。有些营养师在每天所需能量基础上仍补充不超过3天的油脂。例如，一只10kg的犬每天所需能量为370kCal。20%的 Intralipid 溶液(2kCal/mL)按每小时8mL可以补足每天所需能量。肠道外营养中油脂的含量有争议，所以有的营养师在给严重患病的病人使用时不将肠道外营养中所含油脂计算在内，因为担心会提高感染的复杂性，免疫抑制，自由基生成和炎症。作者建议在使用不平衡方式时要注意。

作为脂溶性药物/毒物中毒的解救：

①有报道称在使用IFE解救人中毒时，IFE可以对出现神经症状或心血管症状的局部麻醉中毒进行现场解救(待定的新证据)。一般性疗法和公认的解毒剂无效的情况下，对于已出现血液系统症状的脂溶性毒物中毒使用IFE也是合理的。在使用ILE之前，应尽量增加氧化作用和灌注。目前还没有建立最佳的方案，但可参考以下方法：用消毒过的外周静脉注射线按1.5mL/kg的剂量在1～3min内注射20%的LFE，然后按每分钟0.25～0.5mL/kg的剂量持续30～60 min。可以重复一次以防心搏停止。有合理需要时，通过调整滴注速度以达到药效，并在有任何复发恶化的情况下重复使用IFE。

②目前，20%IFE的用量与人用剂量很相当，为“一份”，不超过每天8mL/kg。然而，宠物中毒服务热线却建议对没有疾病的动物使用时可超过这一剂量，在其他严重急性情况下也可以超过这一剂量。对于应用了常规剂量(上述的一份)但仍有持续症状的病人，可以考虑增加剂量，在 30min内静脉注射1.5mL/kg，隔4～6h1次连用24～36h,直到临床症状消失(根据临床判断)，或保持CRI每小时0.5mL/kg直到症状消失。

■ 当用于中毒解救时，要对药物的水平(血清或血浆)进行监控以评估IFE的疗效。这可以帮助收集数据以备今后研究分析。一般建议的药物水平检测时间表为：0时(刚到医疗机构的时间)，用药后的30min，1h，6h，12h和24h。但这些时间点也应根据药的药动学特征而定。

■ 当用作营养物时，监控也很重要：血糖、血清甘油/脂、PCV、总蛋白、导管及导管位置、水合作用状态、生命体征(体温、呼吸频率、心率)、血清电解质(包括磷酸盐)、肝肾功能检查、CBC等。其他信息建议咨询兽医营养师或参考更详细的文献资料(见剂量部分)。

IFE可以和常用的肠道外应用的营养物混合(葡萄糖、氨基酸、肠道外多种维生素、微量元素)，但建议与医院药剂师联系或参考药物相容性文献，因为混合的浓度和顺序会影响相容性。这相当重要，因为IFE不透明致使检查沉淀很困难。

混合物必须在无菌条件下制备。不能添加任何添加剂，也不能将脂肪乳首先全部放入容器中。正确的混合顺序为：①将葡萄糖加入到混合容器中；②加入氨基酸；③加入脂肪乳。或者把葡萄糖、氨基酸和脂肪乳同时加到容器中，轻微振荡。正确使用混合物，并在低温保存(2～8℃)，放置不要超过24h。从低温环境中取出后，要在24h内用完。