【外科指南】脐疝和腹壁疝如何进行诊断与治疗？需要手术时应该怎么做?

腹外疝(extermal abdominal hernia)是指腹部的外壁存在缺损，使腹腔内容物能够从中脱出；腹内疝(internal abdominal hernia)是指那些经腹腔或胸腔内的组织环发生的疝(如膈疝、食道裂孔疝)。除脐孔、腹股沟环、股管或阴囊外，腹外疝还可以发生在腹壁的任何部位。脐疝(umbilicalhernia)经脐环发生。真性疝(truehernia)的内容物通常包裹在腹膜囊中；而发生假性疝(falsehermia)时，器官可以脱出于正常的腹壁开口外；因此内容物很少包含在腹膜囊中。脐突出(omphaloceles)是大型的中央脐孔和皮肤缺损。

腹壁疝可根据其位置来定义:腹侧、耻骨前、肋下、软骨下、肋旁或外侧。耻骨前韧带原来被称为耻前腱(prepubic tendon )。

腹壁疝通常继发于创伤，如车祸或咬伤；不过，它们有时也作为先天性病变发生。已有犬猫的先天性前腹壁疝(即位于脐孔头侧)与腹膜心包疝相关的报道。腹壁疝是一种假性疝，因为它们不含有疝囊。当与钝性创伤相关时，它们的出现是腹肌收缩的同时腹内压升高导致的腹壁从内部破裂造成的。创伤性腹壁疝最常见的位置是耻骨前区域和胁腹部。发生耻骨前韧带疝时往往与耻骨骨折有关(图1)。肋旁疝可以使腹腔内容物沿着胸壁移行(图1)。在少数情况下，腹腔内容物会经肋间肌处的缺损进入胸腔。在发生了创伤性腹壁疝的动物中，近一半的动物存在严重的伴发损伤，包括骨科(如骨盆)和软组织损伤；因此所有患病动物都应进行彻底的体格检查。

脐疝通常为先天性，由胚胎发育缺陷造成(图1)。在胎儿时期，脐血管、卵黄管和尿囊柄穿过脐环，但这个孔会在出生时闭合，留下脐孔的瘢痕。如果这个孔未能收缩或过大，或者形成不当那么就会形成疝。这种疝被腹膜囊包裹，可被看作是真性疝。脐疝形成的原因尚不太清楚，但一般认为其为遗传性。许多患有脐疝的公犬存在隐睾。脐突出可使腹腔器官向外突出(内脏脱出)。腹腔内容物一开始被羊膜组织覆盖，但这层膜很容易破裂大部分患病的新生儿死亡或在出生后被安乐死。

图1 腹壁疝和脐疝的位置

动物特征

多数患有脐疝或腹壁疝的是年轻动物。某些品种(如万能粳、巴山基犬、京巴犬)的脐疝被认为具有遗传性。前腹腹壁疝伴发腹膜心包膈疝在魏玛猎犬可能为遗传性。

病史

腹壁疝常有创伤病史。当治疗更加明显或危及生命的损伤时，疝在一开始可能会被忽视。小脐疝往往不会被注意到，直到动物因绝育进行检查时。如果发生了绞窄或肠道梗阻，动物可能会因治疗呕吐、腹痛、厌食和(或)沉郁而就诊。

位于皮下空隙或肌肉层之间的腹腔结构(如器官、网膜)往往会引起腹部轮廓不对称。肿胀部位的大小并不一定代表疝的大小，特别是当肠道移位到疝内时。应当仔细触诊肿胀处来辨别疝内容物(如肠道、膀胱、脾)，并确定腹壁缺损的位置。应彻底检查这些患病动物，确定是否存在伴发的腹部或胸部损伤或存在异常。由于皮下肿胀和疼痛，通常很难触诊到耻骨前韧带断裂。

脐疝通常表现为脐孔疤痕处的软性腹侧腹部肿物。触诊肿胀处的深部可感觉到脐环的大小，并有助于判断内容物的性质。在某些动物无法触诊到疝环，因为疝环被之后疝入的镰状韧带脂肪或网膜闭合。少数情况下可以触诊到肠道或其他腹腔结构；它们一般可以被还纳回腹腔内。如果脐囊温热或疼痛，且内容物无法被还纳，应怀疑肠道绞窄或梗阻。

对患腹壁疝的动物应进行X线检查。常规腹背位和侧位可以显示相关的腹部或胸部损伤(如腹腔液、膈疝)。当由于肿胀或疼痛而无法触诊到腹壁缺损时，腹部X线检查有助于确认疝的存在(即皮下肠袢及腹侧腹壁边缘缺失)。对于小脐疝，X线检查一般没有提示意义。超声检查有助于确定疝内容物。

除非存在绞窄或肠道梗阻，否则脐疝时很少出现实验室检查异常。与腹壁疝有关的异常各有不同，主要与伴发的内部损伤的严重程度有关。

多数疝可通过体格检查确诊。腹部肿物的鉴别诊断包括脓肿、蜂窝织炎、血肿或血清肿，以及肿瘤。

腹壁疝动物的初步治疗要以诊断为依据，同时治疗休克及伴发的致命性内部损伤。

多数腹壁疝可通过缝合撕裂的肌肉边缘或将破裂的腹壁边缘对合到耻骨、肋骨或相邻筋膜上来修复。个别情况必须使用合成补片来修复缺损。有些疝(如肠绞窄、尿道梗阻、并发器官创伤)需要紧急手术纠正。不过，肌肉失活的范围在初期可能不明显，而推迟稳定动物的手术直到可以准确评估肌肉破坏的程度有利于手术纠正。最常见的手术并发症是疝复发和伤口感染。继发于咬伤的腹壁疝通常已经污染；伤口感染和皮肤或疝修复处(或两者同时)开裂很常见。这些疝不能使用不可吸收补片，同时伤口应进行引流。感染伤口的治疗包括细菌培养、引流、抗生素和(或)冲洗。进行疝修补术时应探查腹腔，以诊断伴发的腹腔器官损伤(如肠系膜撕裂、胃或肠道穿孔、膈疝、膀胱破裂)。

许多年轻动物的脐疝可以自愈或比较小，在动物绝育前不需要修复。自愈最晚出现在6月龄。肠道绞窄最可能发生在疝孔与肠道尺寸相当而疝囊较大时。缺损极小或很大时不可能发生绞窄。如果疝内的腹腔器官无法还纳，应尽快进行手术。

术前护理要根据动物的状况和伴发损伤。术前应纠正水合及电解质异常。

如果确定没有伴发的腹部损伤或疾病，那么有很多种麻醉方案都可用于麻醉动物。休克或虚弱动物的麻醉管理需要格外注意。

图2 猫耻前肌肉附着点的正常解剖(改编自Beitenmier MR,Mann FA,ConstantinescuGM, et al. Clinical anatomy and surgical repair of prepubic hernia in dogs and cats. J Am AnimHosp Assoc.2009;45:284-290.)

对于腹侧疝，动物仰卧保定，疝周围的区域做消毒手术准备。动物仰卧，同时后肢屈曲并向前拉可能有助于修复破裂的耻骨前韧带。

· 肋骨旁疝

做腹中线切口或直接在疝上做切口。探查疝并缝合腹横肌、腹内和腹外斜肌撕裂的边缘。如果肌肉已经从肋弓上撕脱，缝合时可以缝入肋骨，

· 耻骨前韧带(耻前)疝

在犬，做腹中线皮肤切口，确认破裂的肌腱及其在耻骨上的附着点。评估腹股沟环和血管腔隙；由于腹股沟韧带断裂，这种疝可延伸到股部区域。对于猫，检查腹股沟外环的脚和腹外斜肌腱膜是否被破坏。用不可吸收单股缝线或可吸收缝合材料(见后面的“缝合材料和特殊器械”)做简单间断、十字或褥式缝合，重新将腹壁的游离缘固定到耻骨前韧带上。如果存在腹股沟疝或股疝，在修复其他缺损前，先将耻前腱重新固定到耻骨上。

另外，也可以将残留的耻前腱缝合到肌肉筋膜和覆盖耻骨的骨膜上，或在耻骨上预计穿过缝线的位置钻孔，将耻前腱固定到耻骨上(图3)。如果疝延伸至股部区域，就需要将体壁缝合到内收肌的内侧筋膜上。这样做时，注意避免破坏股部血管或神经。

图3 为了修复耻骨前韧带的损伤，可能需要在缝线预计穿过耻骨的位置处钻孔，来将韧带固定到耻骨上

图3 猫的缝匠肌瓣。在缝匠肌前部位于髌骨内侧面的远端附着点处将其切断，并掀起至近端血管蒂水平(改编自Beitenmiler MR, Mann FA, Constantinescu Gi, et al. Cinical anatomy and surgical repair of prepubic hemia in dogs and cats. Am Anim Hosp Assoc.2009:45:284-290.)

对于脐疝，触诊疝环，如果可能则将腹腔内容物还纳，切开脐孔上方的皮肤。如果疝内容物仅为脂肪或网膜，结扎疝颈部，然后切除疝囊和内容物。另一种方法是，如果没有粘连，将疝连同内容物一同推人腹腔。伤口边缘不要清创。用单股、合成可吸收缝线[如聚二恶烷酮(PDS)、聚葡糖酸酯(Maxon)、聚卡普隆25、糖酸聚合物631]简单间断缝合缺损边缘。如果疝内容物不能还纳，环绕肿胀处做椭圆形切口以避免损伤内容物。切开疝囊，将内容物还纳腹腔。如果内容物不能还纳，或是存在绞窄或肠梗阻，在腹中线处扩大腹部缺损。闭合缺损前探查腹腔并检查肠道的活性。脐疝的修复很少需要使用补片。

应使用强劲的可吸收缝线[如聚二恶烷酮(PDS)、聚葡糖酸酯(Maxon)、聚卡普隆25(Monocryl)、糖酸聚合物631(Biosyn)]或不可吸收缝线[如聚丁烯酯(Novafil)、聚丙烯(Prolene)、尼龙]修复腹壁和腹侧疝。不可吸收缝合材料可能要优于可吸收缝合材料，因为它们维持张力强度的时间可超过1年；不过，也有成功使用可吸收缝线修复的报道。合成补片可用于修复某些大型缺损。

这些患病动物的术后护理根据伴发损伤或疾病的不同而异。患病动物应保持安静，经常检查伤口是否感染或开裂。呕吐、发热和(或)白细胞增多可能提示腹膜炎。

预后一般良好，很少复发。发生复发时，一般在手术后几天就会发现。如果采用的技术得当，多数动物的长期预后极佳。