指南共识丨女性慢性盆腔痛诊治新突破，中国专家共识要点速览

健康 2024-11-06 17:42 北京

摘要

女性慢性盆腔痛（CPP）是一种持续6个月以上、定位于盆腔的疼痛，具有患病率高、病因复杂的特点，常涉及多个器官和系统，并伴有心理变化，对患者的身心健康造成严重影响。然而，国内目前在这一领域尚缺乏相应的诊治指南。

为应对这一挑战，国内妇科、泌尿科、消化科、疼痛科、影像科、心理学及基础神经生物学等多学科专家，参考国际指南并结合国内临床实践经验，共同制定了《女性慢性盆腔痛诊治中国专家共识》。该共识详细阐述了CPP的评估、诊断和治疗等方面，并给出了19条推荐意见，旨在为这一复杂病症的临床诊治提供清晰的思路和实用的指导。通过这一共识的制定，专家们希望为CPP患者带来更加精准和有效的治疗方案，同时推动国内CPP诊治水平的不断提升。

一、定义

迄今为止，CPP尚无国际通用的统一定义，尤其是在疼痛部位、持续时间以及是否具有周期性等问题上。国际上较为公认的标准为：定位于盆腔的，包括腹壁、盆腔器官、会阴区域、腰骶部、臀部，持续6个月以上的非周期性疼痛；如果周期性疼痛对生活和心理造成严重影响也归为CPP范畴。需要强调的是，疼痛是一种主观感觉，即使检查未见异常并不能否定CPP的诊断。按上述定义，女性CPP的发病率为5.7%~26.6%，影响人群广泛，且对患者的生命质量影响大。

二、病因及分类

2020年，美国妇产科医师协会（ACOG）共识将CPP的病因分为器官疾病、神经肌肉骨骼异常及心理社会因素三大类。本共识主要采用此分类，同时结合了2015年国际妇产科心身医学会（ISPOG）CPP共识的病因分类。具体见表1。

器官疾病产生的疼痛主要为内脏神经痛，其特点包括：疼痛弥散、定位不准、界限不清；对牵拉、缺血、炎症敏感；常常伴有自主神经症状，包括出汗、生命体征异常或胃肠道症状。器官疾病的分类包括女性生殖系统、泌尿系统及消化系统疾病，其中，既包括炎症、肿瘤、结石等特定疾病，也包括病因不明、需排他性诊断的综合征，需进行细致的鉴别诊断。

最易引起CPP的器官疾病、综合征包括：子宫内膜异位症、间质性膀胱炎及所致膀胱疼痛综合征（IC/BPS）、肠易激综合征（IBS）。神经肌肉疼痛与长期微损伤、姿势不良、手术创伤造成肌肉筋膜产生扳机点或神经血管卡压有关，其特点为查体触及相关肌肉群可复现的疼痛。精神社会因素在各种疼痛中均起着重要作用，影响疼痛的严重程度及预后。需要强调的是器官疾病可以同时合并神经肌肉疼痛及精神社会因素。

三、评估流程

CPP需要通过详细询问病史、系统全面的查体以及有的放矢的辅助检查进行临床评估，从而确定发病器官及病因。

1.临床病史采集：因CPP病史复杂且特殊，临床病史采集需要足够的时间和耐心，认真倾听并引导患者陈述。

推荐采用填写问卷的方式获得完整病史，推荐国际盆腔痛学会（IPPS）的盆腔疼痛评估问卷。在问卷的基础上，还要再次详细补充询问病史，以获得更翔实的记录。具体见表2。

病史询问，可以帮助初步界定复杂CPP的器官源性，有些患者通过询问病史甚至可以达到初步诊断；重要的是，为下一步的查体和辅助检查的选择提供了依据和方向。

2.查体：目的是了解疼痛的部位及特征，为进一步诊断CPP的可能原因提供最直接的依据。

因CPP病因可能涉及盆腔以外器官，查体需包括站立位、坐位、卧位及膀胱截石位等不同体位且应为多系统的全面查体。最好在疼痛发作的时候进行检查，通过检查疼痛及压痛位置复现疼痛，描绘疼痛“地图”。

最后进行窥具检查及双合诊盆腔检查，检查有无子宫颈举摆痛，宫骶韧带是否增粗、有无触痛，子宫后壁、阴道后穹隆有无触痛结节，是否有肿物及盆腔器官活动度等来辅助诊断PID、子宫内膜异位症等妇科原因引起的CPP。为避免遗漏，建议查体完毕立即填写IPPS疼痛评估问卷的体格检查部分。

3.辅助检查：在填写问卷、问诊、全面查体后，初步判断CPP的病因，再有的放矢进行相关的辅助检查。CT、MRI检查不作为常规检查方法。诊断性腹腔镜检查尚存争议。具体见表3。

4.疼痛、心理状态评估：除了问诊、查体外，对于慢性疼痛的患者需要进行疼痛、心理状态的评估。

有关疼痛强度的评估方法主要包括视觉模拟评分法（VAS）、口述分级评分法（VRS）、面部表情疼痛量表（FPS）等；综合评估疼痛性质及强度的评估量表常用McGill疼痛问卷。另外，对生命质量的评估较常采用的是健康调查简表（SF-36）。

CPP可引起心理疾患，同时，其共存的心理问题也影响疼痛的感知及促进慢性疼痛的发展。在CPP患者中，常伴有焦虑及抑郁情绪。可借鉴一些心理筛查量表对患者心理状态进行评估，若可疑有焦虑抑郁问题或怀疑焦虑抑郁引起躯体化症状，需要专业精神心理医生会诊。

四、治疗

1.疼痛外周敏化及中枢敏化理论与早治疗：如果疼痛或引起疼痛的病因持续存在，可造成外周和中枢水平的炎性因子、受体、突触、信号通路等异常表达，门控钠通道或钙通道等异常开放，中枢的调控能力下降；内源性血清素、去甲肾上腺素、内源性阿片类物质等释放异常，导致患者痛阈下降，出现痛觉超敏，同时容易并发心理和睡眠障碍。基于上述疼痛敏化的理论，建议患者早诊断、早治疗。

2.患者教育：患者教育包括解释疼痛的病因，消除对未知病因的焦虑情绪。鼓励特殊病因的患者自我管理。

3.药物治疗：

（1）止痛药：推荐首选非阿片类止痛药。

对乙酰氨基酚是一类耐受性良好的止痛药，为非处方药，有中枢性解热镇痛效果，抗炎作用弱。镇痛效果在个体间差异较大，需要根据患者的治疗效果决定是否可长期应用。

非甾体类抗炎药（NSAID）对于外周及炎症相关疼痛有效。NSAID是治疗类风湿关节炎、骨性关节炎、痛风以及各类轻中度疼痛的一线用药，尤其是急、慢性炎性疼痛。不良反应主要是导致消化道反应的不良反应越大，非选择性NSAID期使用需注意其消化道溃疡等不良反应。

选择性COX-2抑制剂主要用于骨性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎以及痛经等疼痛患者。由于其选择性作用于COX-2受体，消化道溃疡不良反应发生率降低。磺胺类过敏、荨麻疹及冠心病者禁用。同对乙酰氨基酚，NSAID药物也需权衡其镇痛效果及不良反应来综合评价此类药物针对个体是否适合长期应用。

不同于急性疼痛，阿片类止痛药不推荐作为非癌性CPP的常规及一线用药。而且，阿片类药物不能与苯二氮䓬类药物如地西泮等一起使用。长期使用阿片类止痛药有呼吸抑制、便秘、口干、恶心、呕吐、嗜睡、谵妄、躯体依赖及戒断症状等不良反应。若已开始使用阿片类药物，建议逐渐减量，具体应在疼痛科等专科医生指导下进行。

（2）抗抑郁药物：可以提高中枢神经系统中5-羟色胺、去甲肾上腺素及多巴胺等的浓度进而抑制兴奋性神经递质的释放，起到钝化痛觉通路的作用。

常用药物为三环类抗抑郁药及选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）。

阿米替林是最常用的三环类抗抑郁药，不良反应有抗胆碱能反应如口干、嗜睡、便秘等。严重心脏病、青光眼、麻痹性肠梗阻、甲状腺机能亢进、有癫痫病史患者禁用。

度洛西汀、文拉法辛是SSNRI的代表药物。度洛西汀用于外周神经源性疼痛及纤维肌痛。另外，度洛西汀是唯一被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗肌肉骨骼疼痛的抗抑郁药。对度洛西汀过敏、病情未控制的闭角型青光眼患者禁用，且禁止与单胺氧化酶抑制剂如异烟肼等合用，25岁以下及肝肾功能异常者不推荐使用。

（3）钙离子通道α2δ配体药物：钙离子通道α2δ配体药物中，加巴喷丁及普瑞巴林是治疗CPP的常用药物。推荐其用于骨骼肌肉及神经源性CPP。加巴喷丁常见不良反应为头晕、困倦、外周水肿，持续用药后不良反应可减轻。除推荐用于上述神经源性及骨骼肌肉疼痛外，加巴喷丁也可用于IC/BPS。普瑞巴林不良反应与加巴喷丁相似。用药均需要遵循夜间起始、缓慢加量及逐渐减量的原则。

（4）抗生素：在CPP患者中是否应用抗生素尚有争议。推荐在PID患者中应用抗生素，以缓解症状及保护生殖生育功能。根据经验选择广谱抗生素以覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。根据严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。

口服药物可选择二代或三代头孢菌素类药物，或氧氟沙星，或左氧氟沙星。如果所选口服药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物。为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素；或阿奇霉素。

（5）性激素类药物：这类药物种类较多，常用于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的长期管理，包括短效复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕激素及其衍生物等。其在控制痛经的同时，对子宫内膜异位症引起的CPP以及原因不明的CPP均有一定效果。长期应用需注意各种药物的适用人群以及应用注意事项和不良反应。

（6）针对IC/BPS的药物：IC是膀胱无菌性炎症，发病与膀胱黏膜糖胺聚糖缺失及肥大细胞作用相关，以尿频、尿急、夜尿增多、膀胱充盈时耻骨上区域疼痛为主要症状，有时也可出现尿道及会阴部疼痛，在排尿后得到缓解。IC/BPS较顽固，临床疗效不确切，容易出现治疗后症状反复。常用的治疗方法为药物治疗和膀胱灌注治疗，保守治疗无效可考虑骶神经调节治疗及手术治疗。

（7）针对IBS药物：IBS是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，且排除消化道器质性病变的肠道功能紊乱性疾病。推荐目前国际公认的IBS罗马Ⅲ诊断标准：反复发作的腹痛或不适，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：①排便后症状缓解；②发作时伴有排便频率改变；③发作时伴有大便性状（外观）改变。IBS的治疗主要是饮食及生活习惯调节。

4.康复治疗：CPP的康复治疗主要针对神经肌肉原因引起的疼痛，较为典型的且与妇科关系密切的是盆底肌筋膜痛综合征（MPPS），其疼痛来源于缩短、紧绷且有触痛的盆底肌肉和筋膜，伴有高度敏感的扳机点，临床表现为骨盆、阴道、外阴、直肠或膀胱等部位的疼痛。

欧洲泌尿学会指南推荐康复治疗是MPPS的首选治疗方案，也可辅助用于各类CPP；包括肌肉筋膜手法治疗、生物反馈治疗和电刺激疗法等。ACOG共识也提出盆底物理治疗及认知行为疗法可用于治疗肌肉筋膜及社会心理原因所引起的CPP。

（1）肌肉筋膜手法治疗：主要包括肌肉筋膜放松治疗和按摩扳机点治疗，肌肉筋膜放松治疗的原理是对痉挛的肌肉筋膜进行拉伸和脱敏，可以使挛缩的肌肉舒展，恢复供血，缓解疼痛。按摩扳机点治疗可以提高肌肉筋膜内感受器的痛觉阈值，减轻疼痛的敏感性，起到疼痛脱敏的效果。

（2）生物反馈治疗：盆底生物反馈治疗是将盆底肌肉运动信号转换成声音或视觉等患者可以感知的信号，通过这些反馈信息，指导患者进行正确的盆底肌训练。目的是纠正盆底肌肉的过度活动和功能失调，放松紧张的肌肉筋膜，重新建立大脑与盆底肌肉之间的反射通路。

（3）电刺激疗法：基于疼痛的阀门控制理论，通过皮肤表面电极之间传导电流，达到镇痛的目的。目前多用的是经皮电刺激疗法及经阴道电刺激疗法。

5.介入治疗：

（1）神经阻滞治疗：是指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤维的传导功能，以达到缓解或消除疼痛的目的。多用局部麻醉药或局部麻醉药联合糖皮质激素类药物进行神经阻滞。

（2）扳机点药物注射：推荐扳机点药物注射用于治疗肌肉筋膜源性CPP，比单纯缺血性按摩有效，尤其适用于物理治疗和药物治疗无效的盆底肌肉痉挛患者。

（3）神经调节：包括脊髓刺激、骶神经根刺激、背根神经节刺激及周围神经刺激。由于价格昂贵，仅适用于对药物等保守治疗无效的CPP患者，并且在放入永久调节器之前先有试验刺激阶段。

6.手术治疗：

（1）子宫内膜异位症病灶切除术：CPP患者中明确有子宫内膜异位症病灶，尤其是药物治疗效果欠佳者，建议手术切除异位病灶，术后给予药物治疗。具体的手术治疗措施需综合考虑患者的年龄、疾病状况及生育要求等因素。

（2）粘连松解术：不推荐对CPP患者常规进行粘连松解术。排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病和附件疾病等妇科病因后，腹腔镜粘连松解术对于治疗CPP无效，并且增加了手术并发症的风险，增加了额外的医疗费用。但是，对于粘连引起肠狭窄导致的CPP，粘连松解术有一定的作用。

（3）子宫切除术：仅对明确由子宫病因造成盆腔疼痛的CPP患者可以行子宫切除术，且应考虑患者的年龄及生育计划。须警惕术后一些患者仍会存在CPP的相应症状。

（4）骶前神经切断术及子宫神经切断术：不推荐将骶前神经切断及子宫神经切断术作为CPP的常规治疗方法。

（5）针对IC/BPS的手术：包括膀胱镜检查及膀胱镜下水扩张术、A型肉毒毒素注射、经尿道切除膀胱上皮病变、电凝及激光手术、膀胱切除手术。

（6）神经减压术：在治疗CPP方面，神经减压术及神经调节尚处于试验性治疗阶段，其效果及安全性尚需要进一步的证据。

7.补充和替代治疗：包括利用生物源性物质的天然成分进行治疗、精神-躯体疗法以及针灸等疗法。补充和替代治疗对神经肌肉疼痛有效。针灸可显著减轻疼痛及减少阿片类药物的用量。瑜伽、放松、太极、按摩及手法治疗显示有效，但证据级别均较低。

8.精神心理治疗：对于CPP，精神心理治疗与病因治疗同等重要。基本的心身护理应该从诊治开始就包含在CPP的治疗理念中。认知行为疗法是一种以目标为导向的疗法，当与药物和物理治疗结合时，其优势在于缓解抑郁和疼痛对人际关系和其他方面的影响。

9.多学科综合治疗：CPP的多学科综合治疗涉及疼痛科、妇科、泌尿科、消化科、普外科、肛肠科、康复科、影像科、神经科、精神心理科、物理治疗等。何时寻求多学科诊治则需要根据患者病情的复杂性、首诊医生的专业性以及获得多学科诊治资源的便利性来个体化进行。

综上所述，CPP是一种相对常见而临床诊治棘手的症候群，需要充分评估、全面认识才能够对其给予准确有效的治疗。多学科团队在其中起着至关重要的作用。治疗手段的多样性需要临床医生在多种方法中选择对患者最有效的方法，并采用多维度分层次的规范化、个体化治疗。

五、推荐意见汇总

本共识参照2001年英国牛津循证医学中心的证据分级与推荐意见强度，将证据分为1、2、3、4、5共5个级别，推荐等级分为A、B、C、D共4个等级。具体见表4。

1.A级推荐

（1）不推荐阿片类药物作为治疗CPP的一线药物（1/A）。

（2）不推荐常规腹腔镜粘连松解术用于治疗CPP（1/A）。

（3）解痉剂可改善IBS症状，对腹痛有效（1/A）。

2.B级推荐

（1）推荐多学科综合治疗用于CPP（2/B）。

（2）推荐针灸用于治疗CPP（2/B）。

（3）戊聚糖多硫酸盐用于治疗IC/BPS（2/B）。

（4）推荐三环类抗抑郁药阿米替林可用于治疗IC/BPS（2/B）。

（5）推荐钙离子通道α2δ配体药物加巴喷丁用于治疗IC/BPS所致CPP（2/B）。

（6）膀胱灌注（“鸡尾酒”法）用于治疗IC/BPS引起的CPP（2/B）。

（7）膀胱镜下水扩张术用于诊断治疗IC/BPS（3/B）。

（8）扳机点注射麻醉药和激素等的混合制剂可用于治疗肌肉筋膜源性CPP（2/B）。

（9）肌肉筋膜手法治疗可用于治疗MPPS（2/B）。

（10）盆底神经电刺激疗法可用于治疗MPPS（2/B）。

（11）子宫内膜异位病灶切除术用于治疗子宫内膜异位症相关疼痛（3/B）。

（12）COC、孕激素及其衍生物及GnRH-a可用于治疗子宫内膜异位症相关疼痛，但GnRH-a不宜长期使用（2/B）。

（13）促分泌剂如利那洛肽可改善便秘型IBS腹痛症状（2/B）。

3.C级推荐

（1）推荐三环类抗抑郁药阿米替林、SSNRI（度洛西汀、文拉法辛）用于治疗神经肌肉筋膜相关的CPP，其中文拉法辛安慰剂效应较强（4/C）。

（2）益生菌可改善IBS疼痛症状（4/C）。

（3）骶神经调节用于治疗IC/BPS（4/C）。

来源：中华妇产科杂志2024年10月第59卷第10期

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