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低分子肝素是一类高效、副反应少的抗凝药，除了具有抗凝作用外，还具有免疫调节、促进滋养细胞增殖、侵袭和分化、保护血管内皮，促进胎盘形成等作用。主要用于血栓前状态、抗磷脂综合征和自身免疫疾病等引起的复发性流产、反复生化妊娠、反复种植失败等生殖障碍的防治，疗效肯定。1.系统排查复发性流产的病因，明确导致流产的关键问题；
2.熟悉掌握低分子肝素的药理机制和丰富的临床经验总结；3.根据患者情况，个体化、灵活使用，兼顾疗效和安全性。目前常用的低分子肝素包括达肝素、依诺肝素和那屈肝素等。低分子肝素用量分为预防剂量与治疗剂量，不同产品推荐用量不同，但临床上为了使用方便，常以1支/d为预防剂量，2支/d为治疗剂量，体重过轻或过重则需要进行个体化调整。
磺达肝癸钠是低分子肝素衍生物，出血风险比低分子肝素低，常作为其替换药物。
除近期有深静脉血栓发生或既往深静脉血栓病史外，以下情况的复发性流产患者也应使用治疗剂量的低分子肝素：
确诊抗磷脂综合征
中高滴度抗磷脂抗体
既往预防剂量治疗失败者
以下情况的复发性流产患者使用预防剂量的低分子肝素：
遗传性深静脉血栓后遗症
低滴度抗磷脂抗体
自身抗体阳性
初诊未查病因的复发性流产孕妇的经验治疗
一定要根据复发性流产的病因在个体化抗凝基础上联合用药，动态监测。
一位33岁的患者，曾自怀3次流产，三代试管移植1次胚胎停育，再次移植后出现HCG上升欠佳、绒毛膜下血肿。
凝血常规：FIB：4.08↑；APTT：39.10↑；D-2：0.51↑全面分析其病史，结合当前情况，我给她的诊疗建议如下：1.完善风湿免疫相关、凝血及部分既往异常指标的检查；
4.人粒细胞集落刺激因子G-CSF150 μg隔日注射*3天；5.每3~4天抽血查早孕三项；
6.一周后复查B超。
患者曾两次检查狼疮抗凝物质比值均升高，结合典型病例妊娠表现，诊断“典型产科抗磷脂综合征”，同时还需要完善其它免疫因素的检查和孕后复查相关异常指标，以利于评估病情和调整保胎方案。
患者就诊时，有阴道出血症状、B超提示有宫腔积液且积液持续增多，为活动性出血，治疗上存在“抗凝与出血”的矛盾点，需要把握好平衡，精准用药。治疗过程中要定期复诊，每周1次，出现阴道流血或绒毛膜血肿者，如有联用阿司匹林，则需要减量或停药，或替换分子量更低的低分子肝素以及磺达肝癸钠，甚至暂停抗凝治疗，但需加强抗炎治疗，如免疫球蛋白的使用。![]()
诊疗分析：动态病情评估，精细调整用药方案
该患者属于高风险抗磷脂综合征，完善检查发现还存在自身免疫异常。针对高风险抗磷脂综合征，在抗凝治疗基础上，一定要用免疫抑制剂。免疫抑制剂孕前用羟氯喹，孕后要酌情加糖皮质激素。针对风湿免疫病导致的生殖障碍，抗炎治疗是主要的，在抗炎治疗的基础上进行抗凝治疗，一定要注意。
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因患者为抗磷脂综合征且属于高危型，孕中晚期复查异常指标、监测凝血状态仍为高凝，且胚胎发育稍偏慢，因此孕中晚期继续抗凝治疗：磺达肝癸钠0.5 mL+依诺肝素钠0.4 mL，每日1次注射。
外院常规产检，每月一次门诊复诊，孕39周左右，顺利生下一位健康的小天使。后续随诊中要及时复查，监测异常指标及凝血、胎儿发育情况等调整用药。待患者的胎盘功能建立完善、母胎界面稳定后，再从小剂量抗凝药开始启动，到后期患者凝血表现出高凝状态时，调整药物至治疗剂量。复发性流产患者终止妊娠的时机非常重要，妊娠中晚期要严密监胎盘功能，正常情况下，建议在38~39周终止妊娠；如果有并发症或者合并症的情况下，应适时终止妊娠。![]()
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