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【编者按】子宫蜕膜息肉源于子宫腔或子宫颈内膜细胞蜕膜化、增生及水肿脱垂，近年来因辅助生殖技术普及而增多，尤其在体外受精-胚胎移植患者中。此病症可致蜕膜炎、宫腔感染、新生儿感染及脓毒症，增加孕妇产前出血、流产和早产风险。由于相关文献资料稀缺，多为个案及小样本分析，缺乏统一诊治标准，妇产科医生面临挑战。该专家共识旨在提高认识，提供诊治参考，保障母儿安全。
妊娠期蜕膜息肉常见于22至39岁女性，平均29岁，初产妇多见。该病主要发生在孕早期，占42%~83%的病例。典型蜕膜息肉见于妊娠妇女，可能与高孕激素水平相关，非妊娠期长期接受孕激素治疗的女性也有少数不典型病例。近年来，其检出率上升，可能与辅助生殖技术、大剂量黄体支持药物应用及医生认识提高有关。受精卵着床后，子宫内膜增厚、血供丰富、腺体分泌旺盛，形成蜕膜，分为底、包、壁三部分。妊娠期蜕膜息肉分宫腔型和子宫颈型，以宫腔型为主。妊娠后子宫腔的内膜蜕膜化，蜕膜组织生长突入子宫颈管甚至脱出子宫颈外口，但并不是所有的蜕膜都可以形成息肉。（1）底蜕膜：参与胎盘基底板的形成，其海绵区主要由动脉和广泛扩张的静脉构成，腺体几乎消失，不参与蜕膜息肉的形成。（2）包蜕膜：覆盖胎囊表面的蜕膜，与羊膜和绒毛膜密切接触，随胚胎生长而凸向宫腔，可参与蜕膜息肉形成。（3）壁蜕膜：位于宫腔内壁除底蜕膜、包蜕膜之外其他部位，可参与蜕膜息肉的形成。妊娠后子宫颈局部内膜对孕激素产生高反应，当子宫颈间质细胞出现蜕膜化以及组织水肿后，在很短的时间内向外增生形成息肉样赘生物。推荐意见：子宫蜕膜息肉中以宫腔型蜕膜息肉更为常见，子宫颈型蜕膜息肉少见，发病可能与妊娠期高水平激素，尤其是孕激素刺激有关（推荐级别：2B类）。子宫蜕膜息肉贯穿子宫颈管，破坏子宫颈的天然屏障，使病原体能够侵入并在蜕膜组织中定植，从而可能导致蜕膜炎而继发绒毛膜羊膜炎。如果病原体进入羊膜腔或侵入绒毛膜血管造成血管炎，可直接进入胎儿血循环，抑或通过胎儿吞噬、呼吸运动及胎儿皮肤等途径造成胎儿各系统感染和脓毒症的发生。一项包含4172例孕妇的研究显示，妊娠12周前发现子宫颈息肉未切除的92例中，5例（5.4%）在34周前早产，高于无息肉组（0.7%）。另一研究对比了2799例无息肉孕妇和142例有息肉孕妇，其中有息肉组保守治疗106例，手术切除36例（病理：蜕膜息肉30例，子宫颈内膜息肉6例）。有息肉组在孕22~28周流产率、34周前早产率、37周前早产率均高于无息肉组。结果提示，妊娠早期子宫颈息肉是晚期流产和自发性早产的独立危险因素（OR=13.0）。蜕膜反应受孕激素影响，孕激素水平的波动可能影响蜕膜的形成及稳定性，加之蜕膜息肉表面血管丰富，故发生自发性出血的风险增加。孕期性生活或者妇科检查也可导致接触性出血。此外，蜕膜息肉周围的炎症反应可能使得血管变得更脆弱易于出血，出血时间长也可导致妊娠期感染的风险增加。推荐意见：妊娠期子宫蜕膜息肉可引起不良妊娠结局，可导致出血、流产以及早产的风险增加，引起妊娠期生殖道感染，甚至绒毛膜羊膜炎以及胎儿宫内感染（推荐级别：2A类）。患者发病的孕周不同，病程长短不一，息肉大小各异，有无合并感染，个体的症状和体征也存在很大差异。多数患者表现为阴道不规则流血和阴道分泌物异常，少数患者可无症状。3.1 症状
子宫蜕膜息肉常表现为无痛性阴道流血，多为暗红色点滴或接触性流血，间断反复。易误诊为先兆流产而误用孕激素，可能导致息肉增长或保胎失败形成恶性循环。少数患者流血量大，罕见失血性休克。还有阴道分泌物增加、异味或颜色改变，部分患者无症状，仅在检查时发现。
3.2 体征
息肉呈舌样赘生物，单发多见，大小和形态各异，可位于宫腔下段或子宫颈管内。未嵌顿时呈粉红色，有弹性；嵌顿缺血时呈紫红色，易出血；坏死感染时可见脓苔，伴恶臭。息肉可随体位变化。极少数患者因大量流血出现失血性休克。继发感染时，阴道分泌物多伴异味，严重者可出现急性病容、体温升高、下腹压痛等症状。
推荐意见：子宫蜕膜息肉的主要临床表现为阴道流血和分泌物增多，子宫颈可见息肉样赘生物，其数量、大小、形状、颜色等各异（推荐级别：2A类）。诊断需询问患者有无发生子宫蜕膜息肉的高危因素，如是否为辅助生殖技术助孕、是否因先兆流产等原因应用大量孕激素药物保胎治疗等。妊娠期子宫增大，建议行经阴道超声检查。蜕膜息肉超声表现为子宫颈管内低至中等回声团块，特征为子宫颈内口扩张，团块贯穿子宫颈管，与宫腔下段蜕膜组织界限不清。息肉可随体位及宫腔压力变化活动。
由于蜕膜息肉与子宫颈癌类似，需行子宫颈细胞学检查以排除子宫颈病变。注意妊娠期细胞改变易混淆，需由高年资病理科医生甄别，避免过度诊断或漏诊。当怀疑子宫颈恶性病变时，需行阴道镜检查。蜕膜息肉多呈粉红色，质稍韧，触之不易出血，醋白试验无明显增厚醋白上皮。考虑蜕膜息肉可能的情况包括孕妇标本、广泛蜕膜化间质细胞、高孕激素反应腺上皮等。注意血栓等伴随特征，研究显示伴血栓形成者妊娠不良结局发生率较高。误诊率较高，需临床与病理医生沟通，结合临床特点及病理组织学特点作出明确诊断。需与自然流产、异位妊娠等出血性疾病及胎盘相关疾病如前置胎盘、胎盘早剥等鉴别。阴道窥器检查非常必要，但孕妇常拒绝，临床医师需权衡利弊进行。妊娠合并子宫颈内膜息肉：子宫颈内膜息肉是由于慢性炎症刺激，导致子宫颈管局部黏膜增生并逐渐从基底部向子宫颈外口突出而形成的良性病变，与蜕膜息肉的发生机制不同。蜕膜息肉与子宫颈内膜息肉临床鉴别最为困难，往往需要结合患者的病史、妇科检查、超声，甚至病理结果（手术切除者）等进行鉴别（见下图）。
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妊娠合并黏膜下肌瘤：为子宫颈管内或外口实性肿物，质地较蜕膜息肉硬，超声表现不同。
妊娠合并子宫颈癌：两者均表现为阴道不规则流血，需结合病史、细胞学检查、HPV筛查、阴道镜检查、超声及MRI进行鉴别，最终依赖组织病理学检查。
推荐意见：蜕膜息肉常需要结合有无应用大剂量孕激素的病史，症状、体征以及特异性的超声表现进行诊断，并且需要与引起妊娠期阴道流血、子宫赘生性肿物的疾病进行鉴别（证据级别：2A类）。妊娠期子宫颈赘生物使孕妇及家属焦虑，也给医生带来诊疗困难。因此，规范治疗流程至关重要。首先，需明确息肉来源，鉴别子宫蜕膜息肉与子宫颈内膜息肉。确诊子宫蜕膜息肉后，除非大量出血或严重感染，否则首选期待治疗以减少胎儿丢失。其次，蜕膜息肉约占妊娠期子宫颈赘生物41%~45%，部分难以明确诊断，但处理方式相似，主要取决于症状，可分层管理（见下图）。妊娠期子宫蜕膜息肉分层管理流程图
保持外阴清洁，重视阴道分泌物检查，必要时进行子宫颈分泌物培养。辅助生殖技术后妊娠者需调整黄体支持药物剂量，保胎时注意孕激素最低有效剂量，避免阴道用药。对于无症状或症状轻微者首选。研究显示，60%~70%的蜕膜息肉会在妊娠38周前自然消退。蜕膜息肉不存在恶变风险，且部分手术难以完全切除，易导致严重出血。期待治疗后多数患者获得满意妊娠结局，但需注意预防感染、评估子宫颈机能。关于妊娠期切除蜕膜息肉的循证医学证据有限，因此其安全性存在争议。多数研究认为妊娠期子宫颈息肉切除术可能会增加流产、早产风险，尤其是蜕膜息肉切除术后流产和早产风险更高。也有极少数研究提示，蜕膜息肉切除术未增加早产及流产的风险，但术前合并阴道炎、术时孕周≤12周及术后阴道流血是未足月分娩的危险因素，故推荐在孕12周后进行手术，同时要注意术前阴道炎及术后阴道流血的围术期管理。（4）高度可疑子宫颈恶性病变。手术应遵循解决母体症状、尽量减小对胎儿的影响为原则。考虑到孕妇及家属的顾虑，需充分告知相关风险，并取得知情同意。常见的手术方法包括：（1）非能量器械手术方法（2）能量器械手术方法（3）改良宫腔镜手术。无论何种手术方法，术前应重视围术期子宫颈及阴道分泌物培养检查结果以及必要的抗感染治疗。因此，术中注意手术操作轻柔，充分止血，适当延长压迫时间，同时注意围术期抑制宫缩治疗。推荐意见：根据患者有无症状及其严重程度决定治疗方式，对于无症状或症状轻微者采用期待治疗，对于阴道流血量多或息肉伴感染者可行手术治疗（证据级别：2B类）。子宫蜕膜息肉可增加妊娠期感染、流产以及早产的风险，主要临床表现为阴道流血和分泌物增多。应重视对早孕期孕妇的阴道检查，特别是辅助生殖技术以及长期保胎孕妇，以免延误诊治。子宫蜕膜息肉需要与引起妊娠期阴道流血和子宫赘生性肿物的其他疾病进行鉴别，主要结合患者病史、症状、专科检查、超声以及病理学检查确诊。根据患者症状轻重进行分层管理，症状轻微者可行期待治疗，症状明显者可行手术治疗，重视围术期抗感染及抑制宫缩治疗。来源：中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会，中国研究型医院学会妇产科学专业委员会.妊娠期子宫蜕膜息肉诊治中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(10)：1013-1019.
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