学术看点丨妊娠期感染会引发早产吗？

健康 2024-11-27 17:33 北京

编者按

早产是指妊娠不足37周的分娩，发生率为5%~15%。中国早产发生率约为7%，约70%属于自发性早产。宫内感染不仅是早产的主要原因，还与孕产妇及胎儿预后不良甚至死亡密切相关。治疗时不仅要考虑孕妇自身生命体征及病情的变化，还需根据实时监测指标及时终止妊娠。因此，如何预防及治疗宫内感染一直是临床关注的焦点。

一、宫内感染与早产

宫内感染是早产的主要原因，妊娠期间的大多数宫内感染是由阴道和子宫颈上行感染引起的，包括细菌［B族链球菌（GBS）、细菌性阴道病（BV）等］、支原体和衣原体、病毒［人乳头瘤病毒（HPV）等］。下生殖道感染，包括或不包括性传播疾病，均与早产显著相关。

1.1 GBS

约30%健康女性直肠、尿道、阴道定植有GBS，GBS定植已被确定是早产和新生儿GBS相关疾病的危险因素。

1.2 BV

BV是育龄妇女最常见的下生殖道感染，50%~84%患有BV的妇女没有症状。妊娠期BV与早产、早期流产、产后子宫内膜炎和低出生体重儿等不良妊娠结局密切相关。

1.3 解脲支原体（UU）

在人泌尿生殖道中发现的支原体种类包括UU、人型支原体等。UU是孕32周前发生感染性早产的最常见病原体。

1.4 沙眼衣原体（CT）

女性生殖道沙眼衣原体感染通常无症状。在有早产风险的妇女中，沙眼衣原体的感染率约为9%。

1.5 HPV

HPV感染普遍存在于孕妇中，感染率约为9.58%~46.67%。研究表明，HPV感染与不良妊娠结局风险增加有关。

二、其他部位感染与早产

急性肾盂肾炎、牙周炎、无症状菌尿、新型冠状病毒感染、乙型肝炎病毒（HBV）感染等感染性疾病也与早产密切相关。

自2019年12月以来，新型冠状病毒在全球范围内迅速传播，妊娠期冠状病毒感染与子痫前期、早产等许多不良妊娠结局有关。新型冠状病毒感染除了对妊娠结局的直接影响外，也使死胎和产妇死亡的比例明显增加。

三、感染导致早产的机制

完整的子宫颈可有效地预防妊娠期上行感染。感染会导致子宫颈细胞特异性变化，从而导致妊娠期子宫颈损伤和子宫颈重塑。这些变化包括炎症反应、上皮-间质转移（EMT）、细胞死亡（凋亡、坏死和自噬）和衰老。

脂多糖（LPS）等可提高子宫颈上皮细胞中炎性细胞因子［白介素（IL）-6和IL-8等］和基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平。这种炎性细胞因子和MMP-9增加可破坏子宫颈上皮屏障并促进子宫颈软化。子宫颈感染还会加速子宫颈上皮细胞凋亡和衰老，子宫颈上皮细胞凋亡和坏死有助于妊娠期间子宫颈组织的重塑。

其他部位感染可通过刺激炎症细胞释放，中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向子宫肌层和子宫颈浸润，诱导前列腺素如前列腺素F2α（PGF2α）和前列腺素E2（PGE2）产生，参与子宫收缩和子宫颈成熟；炎性细胞因子刺激MMP-9等产生，导致胎膜细胞外基质降解，胎膜早破。

四、感染性早产的临床和病理表现

美国妇产科医师学会（ACOG，2017）将感染性早产的临床表现分为：

（1）孤立性发热：单次口腔温度39℃或更高，或口腔温度38℃~38.9℃，30分钟后复测仍然存在。除发热外，无其他母胎异常症状。

（2）可疑宫内感染：发热并发生以下1种或多种情况：孕妇或胎儿心动过速（孕妇心率≥100次/分钟、胎心率＞160次/分钟）或同时存在，血白细胞计数升高（≥15×10⁹/L）、子宫压痛或脓性分泌物从子宫颈排出等表现。

（3）明确宫内感染：基于羊水或胎盘病理学的组织学证据。

目前常用的胎盘病理分级标准为：1级（轻度至中度）：指单个或小簇母体中性粒细胞弥漫性浸润绒毛膜、绒毛膜板、绒毛膜下纤维蛋白或羊膜；2级（严重）：存在3个或3个以上绒毛膜微脓肿（微脓肿定义为测量至少10*20个中性粒细胞融合）。微脓肿通常位于绒毛膜和蜕膜之间和（或）绒毛膜板下方。此外，2级也适用于绒毛膜中存在宽度超过10个中性粒细胞融合的连续带占绒毛膜下纤维蛋白沉积物内或蜕膜层一半以上的情况。

五、感染性早产的治疗

5.1 对症治疗

如孕妇出现体温异常，需及时进行物理降温等对症治疗，同时加强母胎监护，并进行阴道分泌物检查及感染指标检测（如血常规+C反应蛋白等）。

5.2 高危因素的处置

5.2.1 BV的治疗

细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）明确提出，妊娠期无需常规对无症状孕妇进行BV筛查；有症状孕妇及无症状但既往有感染相关流产或早产病史等高危因素的孕妇需筛查，若筛查阳性则需进行治疗。治疗的同时还应注意排除是否合并其他感染。

5.2.2 支原体的治疗

生殖道支原体感染诊治专家共识（2016）明确指出，妊娠期选用阿奇霉素治疗，治疗后仍需随访。

5.2.3 衣原体的治疗

根据沙眼衣原体感染诊治指南（2020），妊娠期推荐使用阿奇霉素。早孕期孕妇感染支原体治疗结束后3周应进行衣原体复查。

5.2.4 HPV感染的治疗

目前尚无有效治疗方案，根据HPV感染疾病相关问题专家共识（2017）：应常规在孕前开展高危型HPV分型检测和液基细胞学检查。妊娠期生殖道检测出低危型HPV感染，尤其HPV6和11型，建议剖宫产分娩，以最大限度地降低幼年性喉乳头状瘤的发生率。

5.3 临床绒毛膜羊膜炎的治疗

5.3.1 有绒毛膜羊膜炎风险的孕妇

对于B族链球菌阳性孕妇，应在临产或胎膜破裂后立即静脉使用相应抗生素，以预防早发性新生儿B族链球菌病。未足月胎膜早破者，也需预防性使用抗生素。

5.3.2 诊断绒毛膜羊膜炎的孕妇

推荐静脉使用抗菌药物，应为广谱抗生素，根据药敏试验调整。不过，国内产科学界对妊娠期使用庆大霉素持谨慎态度。

5.4 抑制宫缩的利弊权衡

在存在感染情况下，尤其是存在绒毛膜羊膜炎时，宫缩抑制剂的使用要慎重，必须进行仔细和全面的利弊权衡：（1）是否需要使用宫缩抑制剂？（2）如果必须使用，抑制宫缩从而延迟分娩是否对母儿的获益更多？一般如果存在绒毛膜羊膜炎，不宜为了促胎肺成熟而使用宫缩抑制剂。

5.5 终止妊娠时机及分娩方式

（1）对有绒毛膜羊膜炎风险的孕妇，并不需要终止妊娠，除非由于产科因素。

（2）对于宫腔外感染如新型冠状病毒感染，根据2020年妊娠合并新型冠状病毒感染管理策略建议严格执行。

（3）宫内感染或其他部位感染并不是剖宫产的指征，大多数情况下的分娩方式应基于产科指征。在诊断为绒毛膜羊膜炎的情况下，需要引产而不是必须行剖宫产，同时应使用静脉抗生素。

六、结语

综上所述，感染性早产病因多样，预防性干预手段有限。针对感染性早产主要治疗方案是抗感染等治疗。临床绒毛膜羊膜炎容易诊断和治疗；而亚临床绒毛膜羊膜炎更多是依赖于胎盘的病理学诊断，往往容易延误，如何及时和精准识别需要进一步研究。

来源：米亚兵, 应豪. 妊娠期感染与早产[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(12): 1197-1200.

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