患者女，47岁，左膝关节疼痛四个月来诊
安平～刘啸:
47岁女性，股骨远端病变，偏心生长，病变内没看见明显的钙化，周围可见骨髓水肿，没看见明显的软组织肿块，骨巨？
红七公~郭宏峰:
考虑良性纤维组织细胞瘤。
47岁女性，干骺端，偏心生长，没有突破骨皮质，硬化边，提示良性。但MR上病变范围大于CT表现，内部有坏死，提示病变有一定侵蚀性。
鉴别：
①非骨化纤维瘤，一般呈葡萄状改变，病灶多。
②骨巨，发生在骨端。
③软骨来源，多有钙化。
吴运强～冀州中医院:
40岁以上女性，长骨干骺端，偏心生长，没有突破骨皮质，考虑良性。核磁周围有骨髓水肿，1.骨纤维异常增殖症2.骨巨 3.痛风？
王芳:
考虑骨巨
来者～刘子源～霸州:
CT显示有硬化缘，但是周围侵犯，软组织也受累，MRI表现范围较大，骨髓替代，提示低度恶性肿瘤，按发生部位骨巨首先考虑，
小仙女:
软骨粘液纤维瘤？
罗志伟～吉安:
女，47岁，左膝关节疼痛四个月来诊+股骨远端病变，髓腔及骨松质密度增高，磨玻璃样，边缘不规则溶骨性骨质破坏，另可见骨质硬化及斑片状高密度影（成骨？基质钙化？），骨皮质似乎有渗透性骨质破坏+T1等稍低信号（似乎骨髓替代），T2压脂稍高信号，信号不均匀+增强：明显不均匀强化，似乎见周围强化的软组织肿块。综合考虑恶性肿瘤，尤文肉瘤？骨肉瘤？鉴别淋巴瘤，浆细胞瘤
张佳乐～家乐福MR:
患者40岁，女性，定位股骨远端干骺端，病变呈偏心性生长，周围骨皮质连续完整，MRT1低T2压脂不均匀高信号，增强不均匀强化，相邻骨质骨髓水肿，周围软组织局部水肿，首先考虑骨巨细胞瘤，鉴别骨纤？尤文氏肉瘤?骨肉瘤?淋巴瘤？
冀英双～冀州放射科～尚&佳:
CT股骨远端病变，有硬化边，偏心性生长，核磁示周围骨髓水肿，首先考虑骨巨，鉴别骨纤
马存余一辈子的爱:
女，47岁，膝关节疼痛来诊，DR上可见局限骨质密度减低，侧位周围密度增高，CT上可见骨皮质缺损，周围硬化边，周围密度不均，MR上T1等稍低信号，T2压脂稍高信号，信号不均匀+增强：病灶干骺端，偏心性生长综合考虑:骨巨恶变可能吧，鉴别骨纤，痛风及其他恶性病变！
来者～刘子源～霸州:
CT显示有硬化缘，但是周围侵犯，软组织也受累，MRI表现范围较大，骨髓替代，提示低度恶性肿瘤，按发生部位骨巨首先考虑，但是MRI没有出血信号，所以骨母，软骨母，软骨肉瘤需要考虑，鉴别骨肉瘤，浆细胞瘤。
郎岩:
中年女性，股骨下段偏向性溶骨性骨质破坏，局部皮质渗透性，移行带宽，局部见骨纹理结构，境界不清，有硬化，有骨的重塑（不规则性），有坏死，强化不均匀，首先考虑恶性，淋巴瘤，鉴别尤文、骨肉瘤、纤维肉瘤，转移、浆，还有一个疑问，坏死是多灶性，有个在T1信号略高，周围强化较其它部位明显，肉芽肿性挂个尾巴。
李世军:
40岁女性，病史不长，病灶位于股骨远端，未见软组织影，骨膜反应不明显，考虑占位病灶，首先考虑硬化性骨肉瘤鉴别诊断，骨巨细胞瘤
钢蛋儿(Olive branch)～潘成州:
中年女性，左股骨内上髁低密度灶，边缘硬化。核磁呈长T1，混杂长T2信号，压脂高信号，增强扫描呈轻中度强化。
中年，女性，近骨端，病灶纵轴＞横轴，伴疼痛，首先考虑BFH（良性纤维组织细胞瘤）。骨巨细胞瘤发病率较高，作为鉴别。
牛国昌:
骨密度增高，正常骨纹理消失被高密度取代，如何解释？
硬化边缘用骨巨如何解释，T1够黑，里面还有更黑提示什么呢？
赵泽军～医生:
中年女性，CT股骨远端低密度病变，边缘可见硬化，病灶纵径＞横径。MR呈T1、T2混杂信号，中等程度强化。考虑良性纤维组织细胞瘤可能，鉴别骨巨。
张佳乐～家乐福MR:
基质旷化？牛哥
牛国昌:
这种改变一般都是基质矿化，或残骨，或肿瘤骨，或骨质破坏修复改变，
王勇:
定位：股骨下段；定性：感染或低度恶性；临床：中年女性；影像表现：股骨下端距离关节面有一定距离+偏心性、溶骨性、膨胀性骨质破坏+内部夹杂点状高密度影（死骨？基质矿化？营养不良性钙化？）+外缘参差不齐/余边窄硬化带与正常骨质交界+骨髓替代 等长T1WI、压脂：稍高信号（内部夹杂更高信号区域及点状低信号影）+增强扫描：不均匀明显强化（夹杂片状不强化区域及点状低信号）+骨外薄层水肿带+未见骨膜反应性新生骨+未见明显软组织肿块=两条思路：（1）低度恶性骨肉瘤/不典型淋巴瘤；（2）炎性肉芽肿；请结合相关实验室检查进一步鉴别；鉴别诊断：GCT（含括退变期BFH）/软骨母细胞瘤/骨母细胞瘤/NOF等。
牛国昌:
张斌:
支持良性纤维组织细胞瘤
牛国昌:
不均质高密度，骨纹理消失，倾向于肿瘤骨。有皮质破坏，肿瘤组织向外生长，无明显膨胀，T1特别低，提示恶性肿瘤，病灶破坏区呈块状，无明显大的软组织肿块，可以排除小圆细胞肿瘤。边缘有骨质硬化，结合患者年龄，压脂：稍高混杂信号+增强扫描明显强化，内部坏死区无强化病灶周围过渡带窄：示低度恶性骨肉瘤。鉴于病灶位于骨端，有硬化边缘，富含巨细胞肿瘤修复性改变作为第一鉴别诊断，
立二拆三～张希军～景县:
倾向骨的恶性肿瘤，骨肉瘤首先考虑，棉絮样骨
CT有破坏，有成骨，核磁病变显示范围更大，信号混杂，显示骨髓替代，不均匀强化，提示恶性
哈院～刘兵:
定位：股骨下段；
定性：骨肿瘤；
偏心性，溶骨性，皮质破坏，骨髓替代，内部高密度影（死骨可能），MRI这种T1WI偏低信号、压脂稍高信号，增强扫描：不均匀明显强化，恶性骨肿瘤可能性大，没有软组织肿块，骨肉瘤可能，鉴别诊断好发部位，除外富含巨细胞性的肿瘤
病理诊断：低级别中心性骨肉瘤
＞骨肉瘤是最常见的骨原发性恶性肿瘤，是肿瘤细胞产生瘤骨或类骨质的一类间叶组织肉瘤。
＞ 当考虑到其表现的各个方面时，很明显，这个术语用于描述具有不同形态学和临床行为的异质性病变组。
从形态学上看，骨肉瘤可分为几个亚群（如：成骨细胞、成软骨细胞、成纤维细胞）。这些术语反映了肿瘤的巨大微观变异性，几乎总是几种不同成分的混合物存在于一个病变中。
＞应当理解，这些术语仅在描述性意义上使用，并不一定意味着预后或临床行为的差异。根据这些病灶的生长方式，骨肉瘤可分为原发于骨内并生长的病灶（髓内骨肉瘤）和生长于骨膜或骨旁组织内骨表面的病灶（表面骨肉瘤）。影像学上，病变主要表现为溶解性或硬化性，但通常同时具有这些特征。
＞目前的骨肉瘤分类系统并不统一。为了相对统一及对临床有指导意义，大多数都是基于显微镜，影像学和临床特征相结合，有助于将骨肉瘤分为几类，具有不同的临床行为和预后。这里使用的分类系统认识到骨肉瘤的多样性，至少在一定程度上反映了其发展的不同途径。
重症肌无力的治疗目标是缓解症状、改善生活质量并防止病情恶化。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和辅助治疗。
青少年骨肉瘤的发病高峰期与骨骼生长高峰期相对应。
骨骼中生长速度最快的部分是最常受影响的部分。
肿瘤发生的频率在一个特定的骨对应的是最大的增长率的位置；因此，股骨远端和胫骨近端干骺端是骨肉瘤的最常见部位。
在青少年中，骨肉瘤主要累及四肢骨骼。大约50%的病例位于膝关节区域。股骨远端干骺端受累的频率是胫骨近端干骺端的2.2倍。肱骨是年轻患者第三常见的受累骨，占所有病例的15%，大多数骨肉瘤发生在肱骨近端干骺端和骨干。肱骨远端很少受累。
在老年患者中，只有15%的肿瘤发生在膝关节区域，大于50岁的年龄组中，中轴骨和扁骨更长受累。大约10%的骨肉瘤发生在骨盆，髂骨是最常见的扁骨。
＞几乎所有的骨肉瘤都有复杂的细胞遗传学和分子的变化，但是还没有诊断该肿瘤的分子或细胞遗传学的明确标记。普通骨肉瘤揭示了复杂、不平衡的细胞遗传学改变，同一种肿瘤的染色体数目和（或）构成有显著不同，最常见的异常是染色体3q、6q、9、10、13、17p和18q部分缺失，以及染色体1p、1q、6p、8q和17p增加。
＞最常见的是TP53（>90%骨肉瘤）和RB1基因异常（>30%骨肉瘤），其他高危患者的分子特征包括MYC扩增和VEGFA 扩增等。低级别骨肉瘤会出现MDM2扩增。
骨纤维肉瘤占恶性骨肿瘤6.2%。
＞男性多于女性，比例约为1.9:1。年龄在11-50岁间，发病部位以股骨、胫骨多见，占52.6%颌骨、肱骨约占22%，骨盆、脊椎、腓骨、肩胛骨亦可见。肋骨、锁骨少见，手足骨未见报道。
＞本病大多单发，偶有累及其他内脏者。
＞临床表现：病程较缓慢。局部疼痛肿胀，疼痛为间歇性较轻，渐加重，部分有病理性骨折，恶性程度高者可有肺转移。根据患者平均生存时间较长，及其较低级别的组织病理学分类，既往被认为是一种低度恶性肿瘤；但其在临床上表现为高级别肿瘤的生物学行为，以及术后复发。
＞x线：骨破坏依病理分化程度不同有差别，或呈边界清晰膨胀硬化性破坏，或呈溶骨性破坏，或为边界模糊境界不清的虫蚀样破坏。瘤骨钙化及残留骨较少出现。可见软组织肿块.亦可见骨膜反应及病理骨折。血管丰富者，肿瘤细胞分化差。
> CT：骨纤维肉瘤完全为一溶骨性肿瘤，很少有新骨形成。中心型可见肿瘤位于髓腔内，密度偏低欠均匀，边缘不规则，无明显膨胀扩张现象。皮原断裂处偶可见轻微骨膜反应，相应软组织肿块一般较小，较大者少见。溶骨区内虽可有点状钙化，但不婚软骨性肿瘤明显。周围型肿瘤以皮质外的软组织肿块、局限性骨质疏松和皮质骨的凹陷缺损为特点，软组织肿块内常有不规则钙化斑。
> MRI:T1WI上肿瘤信号强度中等或偏低，2W1上随分化程度高低而不同，高分化者信号均匀而较低，病理为类似于纤维瘤的梭形纤维细胞和丰富的胶原纤维基质；低分化者信号杂乱，高信号对应于粘液样变及坏死。对于平片甚至CT都无异常发现的早期病变，MRI可清断显示肿瘤在隨内的浸润。骨纤维肉瘤一般为单发，但己有数例多发或弥漫型的报道。
编辑：白子博
审核：肖朝华 刁胜林
