患者，男，34岁。主因无明显诱因出现间断发热半月余，最高39.6度，无咳嗽、咳痰，半天前无明显诱因出现肋骨疼痛，为进一步治疗（2023-3-14）就诊于我院。血常规、电解质生化明显异常，血涂片示:原始细胞70%。上腹部CT未见明确异常，胸部CT示左下肺外基底段胸膜下不规则结节，考虑炎性包块，建议治疗后复查。心脏超声示:三尖瓣返(少量)，EF60%;左心功能测定正常。肌钙蛋白I、B型脑钠肽前体、肝功能、血糖、尿常规未见异常。术前八项阴性。住院后完善骨髓穿刺活检，符合AML-M4表型，结合遗传学检查，最终诊断：急性髓系白血病(CBFB:MYH11阳性)。
2023-3-24患者转北京人民医院进一步诊治，上级医院血NGS结果显示曲霉菌感染，给予美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑抗感染等对症支持治疗(具体不详)，原病方案口服维奈克拉100mg1/日，现为继续治疗（2023-3-29）就诊于我院，继续维持原药物治疗。2023-3-30复查肺部CT，提示双肺病变较前范围增大，左肺上叶病变空洞形成。
继续给予美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑抗感染，维奈克拉治疗原发病。申请两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物 联合抗真菌治疗。2023-4-10复查肺部CT，提示双肺病变较前稍吸收好转，右肺上叶结节空洞形成。
继续原方案治疗，2023-4-27复查CT，双肺部分病变较前吸收好转。
2023-05-18，双肺病变较前范围增大。进一步实验室检查：真菌葡聚糖检测(G试验)172pg/ml（正常60-100）,曲霉菌免疫学试验（GM试验）0.80ug/L（正常小于0.45）,细菌内毒素测定0.051EU/ml。临床进行血、痰微生物基因检测(NGS)送检，结果提示：嗜麦芽窄食单胞菌 序列数23 黄曲霉 序列数3 ，抗感染治疗方案调整为泊沙康唑、卡泊芬净抗真菌，左氧氟沙星抗感染。2023-06-15复查CT，双肺病变较前吸收好转。后多次复查均较前明显好转。
本病例AML合并肺曲霉菌病CT变化过程
急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。
FAB分型：
值得注意的是，高龄或婴幼儿、免疫抑制性疾病、糖尿病、酗酒、留置导管等破坏皮肤完整性的行为都可能增加感染风险，进而引发脓毒症。
一般治疗：紧急处理高白细胞血症、防治感染、成分输血、防治高尿酸血症肾病、维持营养。
抗白血病治疗：第一阶段诱导缓解治疗（联合化疗，如AML 维奈克拉+阿糖胞苷 或 阿糖胞苷+柔红霉素、ALL 长春新碱+泼尼松，必要时联合其它化疗药，目标是使病人迅速获得完全缓解，即CR）、第二阶段缓解后的巩固强化治疗、第三阶段维持治疗等几个阶段。
概述：
真菌属病原体在肺组织内寄生并大量繁殖时，可引起肺部多种异常改变，如炎性渗出、出血、梗塞、坏死、化脓性改变、肉芽肿、间质性肺炎等，当治疗不及时或效果不理想时，可有较高的病死率。
由于肺真菌感染临床症状、体征并没有明显的差异，单靠临床医生经验性诊断，难度较大，需要密切结合影像学检查。CT对于该病的早期发现、早期干预常具有关键性的提示作用，对于急性白血病患者的病程、治疗、预后情况等影响颇大。
AL肺真菌感染常见危险因素：
疾病本身因素：免疫功能缺陷，中性粒细胞减少 白血病化疗后 白血病骨髓移植后：超早期、后期（激素、免疫抑制剂应用等原因） 患者合并症：合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等 环境因素
曲霉菌（最常见） 念珠菌（次之） 毛霉菌（相对少见，但死亡率最高） 肺孢子菌 隐球菌
AL患者IFD诊断级别和相应抗真菌治疗策略：
注：IFD为侵袭性真菌病；G为（1,3）-β-D葡聚糖检测，GM为半乳甘露聚糖检测；“/”表示不需要；确诊真菌感染a 不依赖患者宿主因素、临床和影像学表现评估
IFD的诊断驱动治疗：
诊断驱动治疗:指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效持续中性粒细胞缺乏发热时，合并IFD的临床影像学标志(如肺部CT出现曲霉菌感染相关影像学改变)和微生物学标志(如GM/G试验阳性、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性)时，尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。
诊断驱动治疗的优势：在于避免单纯依据发热进行的经验性抗真菌治疗的过度应用，并且根据IFD 相关敏感标志，尽早开展真菌治疗以保证疗效。
诊断驱动治疗的药物包括：卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B及其脂质体等。
概述：
分型：
曲霉菌球
变应性支气管肺曲霉病 (ABPA ）
侵袭性肺曲霉病（IPA）：血管侵袭性、支气管侵袭性
半侵袭性或慢性坏死性肺曲霉病（CNPA)
AL患者肺曲霉菌感染以IPA最多见，其中血管侵袭性曲霉菌病占绝大多数，约90%。
侵袭性肺曲霉菌病（IPA）：
血管侵袭性肺曲霉菌病：
急性期：
病理:曲霉菌菌丝侵犯阻塞小-中肺动脉，导致出血坏死结节或以胸膜为基底的楔形出血性梗死(或称为凝固性坏死)，周围为环绕的出血带。——对于CT上“晕征”
恢复期：
病理：凝固性坏死中心的坏死组织吸收缩小，气体进入坏死组织及周围的肺组织之间。——对应CT上“空气新月征”
影像学表现：
晕征（特征性）
空气新月征（特征性）
病例1
病例2：增强扫描无强化
双肺多发结节或肿块（最常见）：
空洞（洞内悬浮结节、丝状结构、洞壁相对较厚）
胸膜下楔形实变
胸腔积液（相对少见）
病例一：
患者NGS检测结果：烟曲霉、黄曲霉
病例二：
ALM第3次化疗过程出现发热。
G试验219.5pg/ml、GM试验1.29，痰中可见曲霉菌丝
金葡菌肺炎
克雷伯菌
流感
影像学上与细菌性肺炎、支原体肺炎鉴别较困难，结合实验室检查、影像随访（变化迅速、抗炎治疗后反而迅速加重树芽征或出现空洞渗出、晕征则高度提示IPA）易与之鉴。
金葡菌肺炎
患者，男，12岁，确诊急性淋巴细胞白血病三年余；输血后发热，应用头孢哌酮舒巴坦康感染治疗。第一次（2023-02-16）CT提示：双肺炎症，建议除外真菌感染。后直接联合伏立康唑康感染治疗。送血、痰进行微生物培养。2023-02-20 血、痰微生物均检测出：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。未查及真菌。抗感染、抗真菌治疗5天后第二次（2023-02-21）CT复查。第三次（2023-03-02）复查。后续整个病程均未查及真菌。最终诊断急性白血病合并金葡菌感染。
金葡菌肺炎
（结节大小相似+肺气囊+气胸+变化快）
低热或高热，咳嗽、咳血。影像学“空气新月征”、“晕征”、洞内悬浮结节或丝状结构、洞壁厚、双肺结节大小多不一致、变化相对较慢。
（结节大小不一+空气新月征、洞内丝状、悬浮结节+变化慢）
克雷伯菌肺炎
流感
局灶性或斑片状实变
以叶分布的GGO、小叶间隔增厚
几乎不会形成空洞
无小叶中心结节或树芽征
无纵膈和肺门淋巴结肿大
胸腔积液少见。
病理：曲霉菌侵入气道基底膜深处。
临床：发病率相对较低。
病变多样：气管支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎。
影像学表现：小叶中心性结节、树芽征（多发）、支气管管壁增厚、片状实变区，沿支气管周围分布，气管内出现悬浮结节或气管周围病变内出现空洞为特异性表现。
AL相关肺念珠菌病(PC)是一种AL患者由念珠菌属引起的急性、亚急性或慢性肺部感染性疾病, 以白色念珠菌感染最常见。
念珠菌病的危险因素：多发生于抗细菌药物使用所致多部位、高强度念珠菌定植，并伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏，或伴有严重基础疾病等机体免疫功能低下的患者。
2、支气管炎型：肺纹理增粗而模糊，可以伴肺门淋巴结增大，较难诊断。
CT表现为双侧多发片状GGO，及左肺下叶胸膜下实变，伴双侧少量胸腔积液。
肺毛霉菌病一直是临床上非常棘手的难题，易导致致死性大咯血，多见于合并糖尿病、肿瘤、血液病、放化疗或器官移植的患者。对于AL患者，肺毛霉菌病往往进展迅速,一旦播散和进展，病死率可高达80-100%。（发病率低、致死率高)
肺毛霉菌病与肺血管侵袭性曲霉菌病具有共性：①好发于免疫防御机制损害的患者，以白血病患者最多见；②易侵犯血管，基本病理改变为血管栓塞及坏死；③上中肺多见。
肺毛霉菌病与肺血管侵袭性曲霉菌病不同之处：①少见；②毒力更强，进展更快；③病变范围较大，坏死更明显，空洞大，其内分隔常见，反晕征（外壁较厚）较具特征性；④胸腔积液常见。
有文献统计：在40例出现反晕征的肺感染疾病内，毛霉菌为23（58%)，高居榜首，曲霉菌8例（20%），结核、PCP、隐球菌等其它感染未超过3例，免疫抑制剂背景、来势凶猛是鉴别要点。
AML患者
外送血NGS：微小根毛菌为病原菌
临床诊断：肺毛霉菌病
作者|衡水市人民医院 姜立杰
编辑|白子博
审核|杨在利
