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随着生活水平的逐渐提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）成为全球发病率和死亡率都较高的疾病。动脉粥样硬化是冠心病的基本发病机制，它的病理生理基础是冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄，使得心肌缺血缺氧从而引起一系列的临床症状。
冠状动脉粥样硬化的形成往往伴有血脂的异常，表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等指标的升高，高密度脂蛋白胆固醇等指标的降低。
大量研究表明，高胆固醇血症被认为是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素，也是心血管病发病和死亡的主要危险因素。
家族性高胆固醇血症（FH）患者的主要临床特点为血清LDL-C水平明显升高、皮肤或肌腱黄色瘤、脂性角膜弓及早发冠心病。不过黄色瘤和脂性角膜弓并非FH所特有，也可发生于其他类型的高脂血症，亦偶见于正常人。随着年龄的增长，肌腱黄色瘤则更为常见，约75%的FH病人最终会出现肌腱黄色瘤。
FH患者的临床表现取决于其基因型，非遗传因素也对其有影响。FH基因型与表现型的关系比较复杂，即使带有相同突变，甚至属于同一家族的个体其临床表现差异也较大。另外，非遗传因素如高龄、男性、吸烟、饮食等也可显著影响LDL水平，增加冠心病的发生。
FH不像高血压会导致头晕头痛，也不像高血糖会导致多饮多尿多食，患者没有明显的症状，因此该病的患病率一直被低估，极易让患者和医生失去警惕。
面对这样的“隐形杀手”，早期诊断尤为重要。2018年中国专家共识推荐对重点人群进行选择性筛查，筛查对象包括：
早发ASCVD患者（男性＜55岁，女性＜65岁）；
早发冠心病家族史；
有有高胆固醇血症家族史；
40岁以下出现脂性角膜弓；
有皮肤/腱黄色瘤；
成人血清LDL-C≥3.8mmol/L，儿童血清LDL-C≥2.9mmol/L。
对这些可疑人群需排除继发性高胆固醇血症，进一步询问病史及体格检查，还需进行血LDL-C水平检测。
成人符合下列3条中的2项即可诊断：
未接受治疗的血清LDL-C水平≥4.7 mmol/L（180 mg/dl）；
有皮肤/腱黄色瘤或脂性角膜弓（＜45岁）；
一级亲属中有FH或早发ASCVD，特别是冠心病患者。
儿童FH的诊断标准：
未经治疗的血LDL-C水平≥3.6 mmol/L（140 mg/dl）且一级亲属中有FH患者或早发冠心病患者。
目前面对本病尚无很好的预防方法，要加强防治人员对本病的认识，了解本病的危害和严重后果，定期检测血脂水平。
研究显示，年龄越年轻患病率增加的幅度越大，可能是由于年轻人暴露于高胆固醇血症危险因素的比例增加，因此强调改变生活方式的一级预防应该在人群中普遍开展。
控制高危因素，如肥胖、代谢综合征、糖尿病、饮酒吸烟以及增高血脂的药物等。
减少富含胆固醇和饱和脂肪食物的摄入（红肉、全脂乳制品等），多吃蔬菜、水果、全谷物、鱼和植物油等富含不饱和脂肪的食物有助于降低LDL-C，多吃降低胆固醇的食物（豆类、燕麦、坚果等）。控制血压、锻炼身体以及戒烟对保护心脏和血管也很重要。
平时需要注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。
此外，所有FH患者都需要尽早开始药物治疗。降低LDL-C水平的药物主要是通过上调LDLR或降低LDL-C合成速度使LDL-C达标。
比如，他汀类药物作为3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶的抑制剂，可减少肝细胞内游离胆固醇生成，反馈性上调肝细胞表面LDL-R表达，从而显著降低LDL-C。
胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）作用于小肠细胞，通过减少胆固醇的吸收、上调肝脏LDL-R的表达从而加速LDL的代谢。
现阶段有4种新药已被证实能够有效治疗FH，包括PCSK9抑制剂依洛尤单抗（Evolocumab）与阿莫罗布单抗（Alirocumab）、微粒体甘油三酯转移蛋白小分子抑制剂洛美他派（Lomitapide），以及Apo B反义寡核苷酸合成抑制剂米泊美生（Mipomersen）。PCSK9抑制剂能直接阻止PCSK9与LDLR相结合，减少LDLR分解，从而加强其对LDL-C的清除能力。中国专家共识建议，对联合调脂治疗仍不达标的FH患者应加用PCSK9抑制剂。
还有一些治疗方法，例如脂蛋白血浆置换、肝移植等。
随着时代进步，血脂管理指南在不断更新。
2007年中国成人血脂异常防治指南指出，对于极高危患者，包括急性冠状动脉综合征和缺血性心血管病合并糖尿病，LDL-C目标值应<2.07 mmol/L，胆固醇<3.11mmo/L。
2016年修订版中国成人血脂异常防治指南充分考虑到了我国的具体国情，扩大了极高危患者的人群，同时也将LDL-C目标值进一步下调，ASCVD患者LDL-C应<1.8 mmo/L，非高密度脂蛋白胆固醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）<2.6 mmo/L。
而《2019 年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》提出，对于已确诊ASCVD人群、FH 群体中已有心血管事件或具有心血管事件主要高危因素等心血管事件极高危患者，推荐LDL-C水平<1.4 mmol / L( <55 mg / dl)且降幅≥50%。
人类降低血脂水平的方法已然从单一药物干预走向不同干预靶点药物联合治疗，使血脂达标的同时也能避免单药治疗的局限性，同时达到降低心血管事件的发生率。
图片来源：摄图网
徐慧
徐州市中心医院
心内科 主治医师
简介：硕士研究生学历，在三甲医院工作数年，熟练掌握各种心内科常见病，多发病如冠心病、高血压、心律失常、瓣膜病、心力衰竭等疾病的诊断与治疗。
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