目前研究表明，在房颤治疗中，导管消融与左心耳封堵一站式手术可改善患者的症状，更好地预防中风。但在一站式手术中，关于先消融还是先封堵更优，目前仍无定论。
11月15日，JAMA子刊发表的一项覆盖我国14个高手术量医学中心的前瞻性、随机对照临床研究（COMBINATION）发现，在使用“塞式”封堵器（plug-like device，如Watchman封堵器、Lefort封堵器）进行一站式手术的房颤患者中，先封堵后消融的策略对于减少血栓栓塞事件以及房颤复发和房性快速性心律失常更有优势，男性患者和中风风险高的患者获益尤其明显。
作者指出，该研究结果强调了联合介入治疗中手术顺序的重要性，并可能指导临床决策。需要开展进一步的研究来验证这些结果，并探索它们在更广泛的患者群体中的意义。
该研究于2020年7月24日至2022年1月20日纳入202例有高血栓栓塞风险、高出血风险或两者皆有、不能耐受长期口服抗凝治疗、拟接受一站式手术的非瓣膜性房颤患者，随机分入先消融组或先封堵组。
研究的主要终点是血栓栓塞事件的复合终点，包括中风或短暂性脑缺血发作、设备相关血栓、有临床意义的出血、心血管再住院或死亡。在1年和长期随访中，还评估了术后无房颤或房性快速性心律失常的发生情况。
结果显示，194例（96.0%）完成了试验，其中先消融组97例，先封堵组97例。患者的平均年龄为67.3岁，56.7%为男性。两组均获得了左心耳封堵成功和窦性心律恢复，围术期并发症的发生率相似。
中位随访2.5年期间，先封堵组的无主要终点事件生存率明显高于先消融组（83.5% vs. 71.1%，HR=0.53，log-rank P=0.04）。
亚组分析表明，男性患者（HR=0.40）和CHA2DS2-VASc评分较高（≥3分）的患者（HR=0.44）发生血栓栓塞事件的风险较低。
此外，先封堵组中长期无房颤（77.3% vs. 63.5%，HR=0.58）或房性快速性心律失常（70.1% vs. 55.7%，HR=0.62）的患者比例均明显高于先消融组。
先消融组中慢性封堵器残余分流（15.5% vs. 5.2%）和器械相关血栓（8.2% vs. 1.0%）的发生率均明显高于先封堵组。
对于房颤一站式手术中先封堵或先消融孰优孰劣的问题，河北医科大学第二医院谢瑞芹、杨婧等在本刊发表综述指出，有学者认为，先消融后封堵可能会增加经食道超声心动图检查时食道损伤的风险，而先封堵后消融会导致左心耳与肺静脉交界的嵴部水肿，给后续的透壁消融带来困难，并且封堵后消融导管触碰封堵器会增加封堵器变形、移位及脱落的风险。
河北医科大学第二医院多采用先消融后封堵的一站式手术策略，为尽可能避免器械残余分流及食道损伤的发生，提出了如下建议：
首先，由于左心耳封堵术中需行经食道超声心动图检查，术前需禁食水，入量不足可能会造成术中测量的左心耳直径偏小，因此左心耳封堵术前要适量补液，术中监测左心房压力应>10 mmHg，这对于选择合适的器械型号非常重要，避免器械残余分流的发生。
其次，在选择封堵器时可选择更大的型号，实现更高的压缩比，避免左心房嵴部水肿消退后器械残余分流的发生。
最后，在进行经食道超声心动图检查时应轻柔操作，缩短超声探头在食道的操作时间，避免额外的食道损伤。
来源：
[1]Strategy Optimization for a Combined Procedure in Patients With Atrial Fibrillation: The COMBINATION Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open, 2024, 7(11): e2445084.
[2]杨婧, 尤玲, 张艳, 等. 经皮左心耳封堵术的争议与探索[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(9): 828-832. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.08.016.【长按或扫描二维码看原文】
