目前，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证已经从外科手术禁忌患者扩大到外科手术高危和中危的主动脉瓣狭窄患者甚至低危患者，在临床的应用越来越广泛。
近期发布的中国TAVR临床路径专家共识（2024版）指出，2017~2023年我国开展TAVR的中心数量由不到10家增加至600余家，每年手术量由数百例增加至超过万例，TAVR在我国已进入持续稳定发展阶段。
然而，近日阜外华中心血管病医院刘煜昊等发表的一项建模研究表明，基于目前中国医保系统的角度，在我国外科手术中危和高危的重度主动脉瓣狭窄中，与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相比，TAVR并不具有成本效益。
作者指出，降低瓣膜价格是改善TAVR成本效益的一种有效方法。
作者表示，虽然该研究结果不是很理想，但随着中国医疗技术的快速发展，TAVR器械的不断创新和优化有望进一步降低手术风险和成本。这些技术进步对临床结局和成本效益的影响，特别是在降低器械成本、缩短术后恢复期和减少并发症方面，将是未来研究的重点。
另外，长期随访研究至关重要。该研究提供了基于现有中短期随访数据的初步成本效益分析，但长期数据对于全面评估TAVR和SAVR的影响至关重要。未来的研究应考虑进行更长时间的随访，以彻底分析这两种治疗方法的长期成本效益，包括长期并发症的发生率、瓣膜耐久性和患者生活质量的变化。
对于政策制定者来说，在改善医保支付系统的同时，在全国范围内推广主动脉狭窄早期筛查计划至关重要。特别是在高风险老年人群中，早期筛查有助于在疾病早期阶段做出及时的临床决策，从而降低后期治疗成本，并显著改善患者预后。
研究者采用两阶段的建模方法，包括一个模拟围术期结局的1个月决策树以及一个模拟长期预后的5年Markov模型，来评估TAVR与SAVR治疗中国外科手术中危和高危主动脉瓣狭窄患者的成本效益。
两个阶段的事件发生率均来源于PARTNERⅠA和ⅡA研究，而成本输入和效用价值则来源于当地资料或已发表的文献。采用医疗消费价格指数对通货膨胀进行调整，以提高精确度。
分析结果显示，对于外科手术中危和高危的主动脉瓣狭窄患者，与SAVR相比，TAVR的医疗费用更高，获益适中。
具体来说，在中危患者中，比SAVR相比，TAVR导致质量调整寿命年（QALY）增加了0.34，增量成本为16 707.58美元，增量成本效果比（ICER）为49 176.60美元/QALY。
同样，在高危患者中，TAVR的QALY比SAVR额外增加了0.15，增量成本为18 093.52美元，ICER为122 696.37美元/QALY。
然而，这两个ICER都超过了37 654.50美元/QALY的支付意愿阈值。
敏感性分析证实了模型在参数不确定性下的稳定性。
对于中危患者，对ICER影响最大的参数是TAVR的瓣膜价格。如果瓣膜价格从原始价格降低13.7%，产生的ICER将低于37 654.50美元/QALY的支付意愿阈值。在规定的范围内，除瓣膜价格之外的所有参数都不能产生低于支付意愿阈值的ICER。
在高危患者中，影响ICER的前三个敏感参数是SAVR第1个月和第12个月的效用和TAVR的瓣膜成本。然而，这些参数中没有一个可单独导致ICER低于支付意愿阈值。当TAVR的瓣膜价格降低30%时，ICER最低，为57 956.38美元/QALY，凸显了定价对成本效益分析的重大影响。
在中危患者中，在预设的支付意愿阈值下，与SAVR相比，TAVR具有成本效益的概率为27.1%。当支付意愿阈值调高至49 176.60美元/QALY时，与SAVR相比，TAVR具有成本效益的概率超过50%。
在高危患者中，随着支付意愿阈值增加，TAVR具有成本效益的可能性也增加。在37 654.50美元/QALY的支付意愿阈值下，TAVR与SAVR相比具有成本效益的概率仅为3.4%。但若支付意愿阈值提高至122 696.3美元/QALY，概率可达到50%，表明超过这个阈值时，TAVR会成为具有成本效益的治疗策略。
来源：
[1]Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement in Chinese patients with intermediate and high surgical risk for aortic stenosis: a decision analysis on effect, affordability and cost-effectiveness. BMJ Open, 2024 Nov 18.
[2]中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组, 亚太结构性心脏病俱乐部. 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2024版）. 中国循环杂志, 2024, 38(11): 1041-1057. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.11.001.【长按或扫描二维码查看全文】
