专题笔谈 | 成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的临床应用与展望

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传统根管治疗（root canal therapy，RCT）是成熟恒牙不可复性牙髓炎的有效治疗方法，在以往的实践中，RCT的治疗流程与治疗器械不断改进，研究报道的RCT成功率可达90%以上［1］。但是，RCT后的患牙因失去牙髓的营养作用和治疗过程中牙本质的过度切削导致牙齿更易折裂，这也是RCT后失牙的重要原因［2］。随着牙髓生物学研究的深入，研究者发现临床诊断为不可复性牙髓炎的患牙中仍可能存在部分正常牙髓［1］，根据临床症状做出的诊断与牙髓的实际病理变化可能并不一致。因此，通过牙髓切断术（pulpotomy）去除坏死的牙髓，保存剩余正常的牙髓以实现保留患牙的部分功能具有可行性［3-4］。活髓保存治疗的目的即在于保存患牙的正常牙髓，使其行使牙髓的正常功能，从而保留天然牙，提高患者的治疗预后效果和生活质量。本文对成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的适应证、生物学基础、治疗难点及影响其成功率的因素等方面做一综述。

牙髓切断术是指在无菌条件下清除局部感染牙髓后，使用生物活性材料覆盖牙髓断面，促进牙髓损伤的愈合及修复性牙本质形成，从而保留剩余牙髓组织的活力，其包括部分牙髓切断术（partial pulpotomy）和冠髓切断术（full pulpotomy）两种。以往研究（包括本科生教材）认为不可复性牙髓炎不是牙髓切断术的适应证，而是禁忌证；但近年研究发现，不可复性牙髓炎可通过牙髓切断术行活髓保存治疗［5-6］。例如，Ather等［5］发现，在诊断为不可复性牙髓炎的患牙中，无症状患牙的牙髓切断术成功率为91%，而有症状患牙的成功率为84%，无症状患牙成功率高于有症状患牙，但两者差异无统计学意义（P = 0.18），有无不可复性牙髓炎症状对牙髓切断术的成功率没有影响。而对于有不可复性牙髓炎症状的患牙，Jassal等［7］研究表明，部分牙髓切断术和冠髓切断术的成功率分别为91.7%（22/24）和88.0%（22/25），两者差异无统计学意义（P > 0.05），部分牙髓切断术和冠髓切断术成功率相似。临床随机对照研究和循证医学研究亦表明，部分不可复性牙髓炎病例可通过牙髓切断术行活髓保存治疗，其临床疗效与RCT相当［7-9］。这说明在龋源性不可复性牙髓炎患牙的治疗中，进行牙髓切断术活髓保存具有可行性，在临床治疗中推广牙髓切断术对保存患牙牙髓具有重要意义。

目前，牙髓切断术的病例选择主要依据不可复性牙髓炎的诊断标准，有不可复性牙髓炎的临床表现和X线表现的患牙、诊断为深龋或极深龋的磨牙或前磨牙均可纳入治疗。排除标准包括牙齿无法直接修复、根尖肿胀、瘘管、牙周溢脓、牙根异常松动和根管内吸收等，以及术中牙髓暴露无出血或颜色不正常、2.5%次氯酸钠止血10 min后无法控制的病例［8］。

牙髓组织自身的免疫防御功能和损伤修复能力是成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的基础。牙髓中由成牙本质细胞、成纤维细胞、牙髓干细胞等和免疫相关细胞形成免疫防御网络，外界细菌和致病因子侵入牙髓时，首先由树突状细胞进行抗原识别呈递，并释放抗菌因子、促炎细胞因子和趋化因子，募集免疫细胞，激活牙髓固有免疫。此外，成牙本质细胞和树突状细胞还表达主要组织相容性复合体Ⅱ，可直接将抗原呈递给T细胞和B细胞，激活牙髓组织中的获得性免疫，在二者共同作用下，牙髓组织可清除侵入自身的抗原成分，维持牙髓稳态［10］。

同时，在这些抗原成分及细胞因子和趋化因子的作用下，牙髓中的储备细胞如牙髓干细胞可直接分化为成牙本质细胞，在牙髓损伤处形成修复性牙本质，将外界环境与牙髓组织隔绝，避免细菌及其致病因子的继续侵入，维持剩余牙髓组织的健康及正常功能的行使［11］。研究发现，成熟恒牙不可复性牙髓炎患牙行牙髓切断术活髓保存治疗后在牙髓断面处可形成修复性牙本质，其下的牙髓是正常的［12］。

牙髓炎症状态的准确判断一直是限制活髓保存治疗广泛应用的一大难题，在临床治疗中，医生往往无法通过简单易行的方法判断不可复性牙髓炎患牙的炎症严重程度，这也导致许多原本可进行活髓保存治疗的患牙被排除在外。对于临床诊断为不可复性牙髓炎的患牙，其与实际病理状态的符合率仅为84.4%［3］，且14% ~ 60%的不可复性牙髓炎患牙可能没有症状，同时，可复性和不可复性牙髓炎的炎症反应均可能局限在冠髓而根髓正常［4］。近年来，判断牙髓炎症浸润程度的方法和标准仍未统一，常通过以下方法判断。

3. 1    基于临床观察的判断方法    牙齿硬组织是牙髓抵御外界细菌侵袭的第一道防线，当剩余牙本质厚度不足时，致病因子可穿过牙本质直接刺激牙髓组织，引发炎症反应。剩余牙本质厚度大于1.0 mm时，活髓保存治疗后仅有5%的患牙出现重度牙髓炎症反应；剩余牙本质厚度为0.5 ~ 1.0 mm时，35%的患牙治疗后出现重度炎症反应；剩余牙本质厚度小于0.5 mm时，60%的患牙治疗后出现重度炎症反应［13］。

3. 3    基于辅助仪器的判断方法    传统的X线检查和锥形束CT（cone beam CT，CBCT）是口腔临床治疗中常用的影像学手段，患牙的龋坏部位呈低密度影而正常部位呈高密度影。然而根据影像学标准定义的极深龋仅能表明牙髓组织有很大概率存在炎症浸润和部分牙髓坏死，但无法明确判断牙髓的炎症程度［28］，临床诊断为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎的患牙影像学评估之间也没有明显差别［29］。相比之下，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对软组织的分辨率要高于CBCT。MRI对组织水肿和神经血管束有较高的敏感性，炎症牙髓的MRI信号高于正常牙髓，而坏死的牙髓则呈现出低信号，据此可判断牙髓炎症的波及范围和是否存在牙髓坏死，从而制定合理的活髓保存治疗计划［30］。此外，激光多普勒血流仪（laser doppler flowmetry，LDF）亦可作为辅助判断牙髓炎症状态的方法。牙髓损伤时局部组织血流量高于正常牙髓，而坏死牙髓往往失去正常的血运，LDF可通过检测牙髓组织血流判断牙髓活力和炎症状态［31］。但技术要求高、成本高等仍是目前MRI和LDF应用于临床治疗的限制因素。

其他的一些因素，如年龄、性别、牙位、牙髓暴露类型和术前是否存在根尖透射影像，均为牙髓切断术活髓保存治疗成功的非相关因素［34］。

牙髓切断术后通常根据临床检查和影像学检查判断活髓保存成功与否［34］。临床检查患牙牙髓有活力，无疼痛、肿胀和瘘道，牙周无异常，牙齿无异常移动；影像学检查患牙根管无内吸收、异常钙化或根管闭锁，根分叉无阴影，根尖无透射影，若术前根尖有病变显示完全愈合［根尖周指数（periapical index，PAI）为1级或2级］或PAI减少，即可认为牙髓切断术成功［40］。若病理检查发现牙髓无坏死、无炎性细胞浸润及形成牙本质桥亦可认为牙髓切断术成功，但由于临床治疗中无法实施，通常不采用此种方法［12］。

牙髓切断术后患牙牙髓在自身修复能力和盖髓剂的共同作用下发生转归。理想情况下牙髓炎症消退，断面处形成牙本质桥，牙髓面有成牙本质细胞样细胞形成的牙本质，封闭根管口，根髓保持正常活力；其次是牙髓断面处形成不规则钙化物，虽没有牙本质细胞样细胞形成的牙本质，但也达到封闭髓腔、保持根髓正常活力的作用；较差情况下，牙髓断面处有部分牙本质桥形成，根髓已经发展成慢性炎症，或发生根管内吸收，长期预后不良，需持续观察。

牙髓切断术后可能存在的不良反应和并发症有术后疼痛、肿胀、牙髓坏死、充填物脱落、髓腔重度钙化或髓腔闭锁及牙齿变色等。术后短期内仅有疼痛、肿胀可暂时观察，若持续疼痛或出现不可复性牙髓炎症状及其他原因导致牙髓坏死则需进一步行RCT。术后发生髓腔重度钙化或髓腔闭锁时，若无其他症状可暂不处理，但合并根尖周炎时则需行RCT。术后充填物脱落时，若已形成修复性牙本质和牙本质桥，治疗后患牙无其他症状，可考虑盖髓后充填；若存在不可复性牙髓炎症状或牙髓坏死，则需行RCT。术后牙齿变色可能由盖髓材料引起，若无其他牙髓症状，可通过冠方修复解决牙齿变色的问题。

活髓保存治疗在成熟恒牙不可复性牙髓炎的治疗中具有良好前景，其通过保存患牙健康牙髓从而达到保留天然牙目的。临床治疗中准确判断牙髓炎症状态、严格无菌操作、选择恰当的盖髓材料和严密的冠方封闭是活髓保存成功的关键，然而目前仍需进一步研究以确定合适的治疗标准，提高成熟恒牙不可复性牙髓炎活髓保存的成功率。