引用本文 ： 杨子，王文婷，张琛. 阻生齿相关下颌第二磨牙远中龋继发 牙髓根尖周病的临床治疗策略 [J]. 中国实用口腔科杂志，2024，17（3）：257-264. DOI：10.19538/j.kq.2024.03.001
张琛，教授、主任医师、博士研究生导师。美国宾夕法尼亚大学牙学院访问学者。现任首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科主任。兼任中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员，北京口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会副主任委员、口腔美学专业委员会委员，中国整形美容协会口腔整形美容分会理事会理事。承担国家自然科学基金项目、北京市自然科学基金项目、北京市属医院科研培育计划项目等。发表SCI收录论文及中文核心期刊论文30余篇。荣获北京市卫生系统高层次人才、北京市科技创新标兵及东城区优秀人才。 基金项目：北京市属医院科研培育计划（PX2019055）；首都医科大学附属北京口腔医院青年科技创新人才培育计划（YSP202204）
作者姓名：杨 子，王文婷，张 琛
作者单位：首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科，北京 100050
通信作者：张琛，电子信箱：zhangchen710cool@qq.com
摘要： 下颌第二磨牙常因下颌第三磨牙阻生引发远中邻面龋。远中邻面龋位置隐匿，多位于龈下，可继发牙髓根尖周病，并伴随远中牙槽骨的吸收。治疗过程中，下颌第二磨牙存在橡皮障隔离困难、根管形态复杂、根管治疗难度大且易发生并发症、𬌗 龈距离短、冠部修复困难等问题。选择恰当的牙体、牙周及冠部治疗方案对保留下颌第二磨牙具有重要价值。文章就阻生齿相关的下颌第二磨牙远中龋继发牙髓根尖周病的临床特点、治疗难度及临床治疗策略做一综述。
关键词： 下颌第二磨牙；下颌第三磨牙；C形根管；显微根管治疗；髓腔固位冠
下颌第二磨牙（mandibular second molars，M2M）在保持咬合距离、咬合功能和颞下颌关节功能稳定性等方面具有重要的意义。M2M常因下颌第三磨牙（mandibular third molars，M3M）阻生导致远中邻面龋坏，位于龈下并继发牙髓根尖周病，且伴随远中牙槽骨吸收等问题，拔除阻生齿后其远中牙槽骨缺损存在恢复可能，通过完善的根管治疗及冠部修复可提高M2M保留的成功率，但因其在牙弓内位置的特殊性、远中龋坏的深度、根管系统的复杂性、唾液血液及龈沟液的污染等问题，根管治疗及冠部修复难度高，选择合理的治疗方案从而保留M2M在临床中具有重要价值。
1 M2M龋坏发生率高，隐匿于龈下，多继发牙髓根尖周病 M3M相邻的M2M远中龋坏临床常见，发病率高，与M3M阻生的方向和位置相关。临床大样本研究通过全口曲面体层片及口腔颌面锥形束CT（cone beam CT，CBCT）等影像学检查，发现M2M远中龋坏发生率可达24.63% ~ 63.93%［1-3］。M2M远中龋坏发生率与M3M的方向显著相关，当M3M为近中阻生时M2M远中龋坏发生率显著增高（57.5% ~ 78.3%）［1-3］。当阻生的M3M与M2M的接触点平齐或低于釉牙骨质界（cementoenamel junction，CEJ）时，M2M龋坏发生率显著增高（52.5% ~ 70.8%）［1，3］。甚至当M3M完全萌出非阻生时，远中龋坏发生率为10%［4］，龋坏风险相比于M3M缺失增加2.53倍［5］。 临床中阻生齿相关的M2M远中龋发生率高，通常位于或低于CEJ，较隐匿，疾病早期临床检查难以发现，多数患者就诊时已继发牙髓根尖周病，导致M2M存留率降低。因此针对M3M相邻的M2M，应尽量避免M2M远中龋坏的发生，可在临床中尽早拔除阻生M3M，非阻生M3M应进行预防性拔除或定期的监测随访［6］，早期发现及治疗对保留M2M具有重要的临床意义。
1. 2 M3M导致M2M远中牙槽骨破坏，拔除后M2M远中牙周存在改善可能 近中或水平阻生的M3M在萌出过程中挤压M2M远中牙槽骨，并随着M3M萌出或部分萌出可与M2M形成间隙，引起牙周组织的慢性感染，导致M2M远中牙槽骨持续性吸收。M2M远中存在深牙槽骨缺损及深牙周袋概率达14.81% ~ 35.30%［2，7-8］；当M3M为近中阻生时，M2M远中牙周病的患病率最高，达45.74%［2］，非阻生M3M也对相邻M2M的远中牙周产生负面影响［6］。因此，M2M远中牙周骨破坏是M3M相关M2M的常见临床问题，尽早拔除阻生M3M可降低其对M2M的损害，M2M治疗中也应对远中牙周状态进行及时评估及管理，达到远中牙周的临床愈合及再生是M2M治疗的重要指标。 M2M远中牙周多表现为局限性的远中骨下深袋，M3M阻生相邻的M2M中43.3%患牙远中探诊深度（probing depth，PD）超过7 mm，32.1%患牙骨下袋深度超过4 mm［9］。M2M远中牙周病发生率高、程度重，但其与慢性牙周炎引起的宽大的骨下袋不同，由于其缺损具有局限性，在临床中存在愈合可能，尤其与年龄相关。年龄小于20岁时，M3M拔除1年后46.2%的患者远中骨缺损显著改善［10］；年龄小于25岁时，M3M拔除2年后16.7%的M2M存在远中骨下袋，拔除4年后显著下降为4.2%［11］。因此提示患者年龄越小，M2M远中牙周缺损恢复可能性越大。针对年轻患者，即使M2M远中牙槽骨吸收严重，仍存在牙槽骨改善及患牙保留的可能，远中的局限性骨质吸收并非为M2M拔除的指征。
2. 1 橡皮障隔离困难，术中存在渗漏污染问题 M3M阻生齿引发的M2M远中龋坏缺损深，通常波及远中CEJ或其龈方，且M2M位于牙列最远端，紧邻舌根及黏膜转折处，窝洞预备时视野不佳。M2M远中牙龈组织厚且韧，紧连磨牙后垫，当远中缺损达龈下时，橡皮障夹无法稳定固位并安置，导致根管污染的概率增加，且位于龈下的远中龈壁易被唾液、血液及龈沟液等污染，影响远中壁的粘接修复。 2. 2 M2M根管治疗难度大且风险高 M2M形态复杂不规则，根管预备难度大、风险高，易出现根管遗漏、根管冲洗不到位、根管充填封闭不佳等问题。根管治疗失败主要与根管感染控制不良、根管充填不完善引起的微渗漏及根管治疗并发症等因素相关。 2. 2. 1 M2M根管解剖形态复杂，多为C形根管 M2M中约39%为融合根，根管系统解剖结构特殊，尤其是中国人的C形根管发生率高达39%［12］。C形根管的形态表现为一个连续的“C”形，或呈“C”形排列的多根管中出现一个或多个短弧形根管，主要髓腔的解剖特征是存在鳍部、主根管之间的网状连接区和峡区［13］，入口处连续的C形可在根尖方向分为2个或多个独立根管，需要预备的根管数目不确定，根尖段5 mm区副根管、侧支根管、管间交通和根尖分歧的发生率分别为41%、25%、27%和11%［14］，解剖形态的复杂性对感染控制提出挑战。 2. 2. 2 根管预备难度大且风险高 C形根管解剖形态高度变异，不规则区域较多，如鳍部、峡区、网状交通及根尖分叉等。机用镍钛器械的运动轨迹多为圆形，C形根管中未被器械接触的根管壁面积达30.0% ~ 59.6%［15-16］，C1型根管未接触区域最高可达90%［17］。此外，不规则区域根管冲洗液及消毒药物难以进入，残留在此的细菌生物膜、坏死牙髓组织、感染的牙本质碎屑可能引起根尖周的持续感染。 C型根管的牙根通常在舌侧存在深沟槽，颊侧为浅沟槽，根管与外部根面之间的距离狭窄。C形根管冠1/3处牙本质壁的最小厚度平均值小于1 mm，不对称型根管在根中段的最小厚度平均值小于0.5 mm，对称型或不对称型在根尖段的最小厚度平均值小于0.3 mm［18］。舌侧和颊侧的牙本质壁最小宽度分别为0.58 mm和0.96 mm，78.6%的舌侧根管及48.1%的颊侧根管牙本质壁均在近中向宽度最小［19］。因此，C形根管尤其近中舌侧区域根管壁的预备风险高，易出现带状穿孔。
2. 2. 3 根管充填要求高且难度大 C形根管的M2M根尖区注射器针头冲洗后68%的区域残留氢氧化钙，采用声波及超声波等动能活化手段，根尖区28% ~ 31%的区域仍可见残留的氢氧化钙［20］；残余根管内的氢氧化钙可阻碍根管封闭剂进入牙本质小管，影响其与牙本质的化学结合，降低根管封闭剂的封闭能力，从而影响根尖封闭。C形根管的复杂结构同时增加了根管充填的难度，根尖区牙胶未充填区域平均占比达25.12%［21］。42例C形根管的M2M行牙再植术中进行根尖倒切除后对失败原因进行分析发现，引起C形根管治疗失败的主要原因是根尖微渗漏（45.2%）、根管峡部清理不全（23.8%）、遗漏根管（9.5%）、根管超填（7.1%）及医源性损伤（7.1%）［22］。 2. 3 M2M根管治疗后冠部修复的难点 M2M髓腔及根管形态复杂不规则，桩预备风险高，远中缺损位于龈下，临床冠高度低，修复难度大，修复方案选择受限。 2. 3. 1 M2M髓腔深，根管扁，桩预备风险高 C形根管的M2M髓腔位置普遍更深，髓室底通常位于釉牙骨质界下方2 ~ 3 mm［13］。M2M的C形根管行机用镍钛器械预备至30号0.06锥度，通过显微CT（micro CT）测量剩余牙本质壁的平均厚度，发现最薄弱区域通常来源于近中舌侧，剩余牙本质壁的最小平均厚度为0.71 mm［23］，最小厚度低至0.27 mm［17］。桩核冠修复治疗中根管桩周围至少需保留1 mm厚的正常牙本质，因此C形根管的M2M不建议进行桩核冠修复。 2. 3. 2 远中缺损位于龈下，临床冠高度低，修复难度高 M2M位于牙列远端，牙体预备时视野不佳，操作难度大，车针操作方向受张口度和舌运动的影响较大，易损伤周围软组织。当牙体远中存在较大缺损且位于釉牙骨质界下时，可视性较差，甚至需要凭经验及手感进行非直视下操作。𬌗 龈高度是抵抗修复体脱位及旋转的重要因素，通常认为全冠修复体的预备高度达3 mm时才能取得较好的固位效果；而M2M临床冠高度低，牙体预备后难以获得良好的固位力，易出现修复体脱落。 2. 4 M2M远中牙周手术难度大 临床对M2M远中骨缺损进行牙周基础治疗，拔除M3M后同期对M2M远中行超声洁治、龈下刮治及根面平整，术后发现牙周袋深度减小，但附着水平和骨缺损无明显变化［24］。M2M颊侧前庭沟较浅，并紧邻下颌升支，颊侧及远中移行去骨难度较大，M2M远中行牙冠延长术难度较高。 结合M2M远中龋继发牙髓根尖周病面临的治疗难点及风险，从牙髓病治疗、修复方案选择及牙周处理等方面进行治疗策略制定。
3. 1 制作高质量树脂壁或假壁，保证治疗过程橡皮障的严格隔离 M2M远中龋继发牙髓根尖周病的远中缺损通常位于龈下。以往对龈下边缘的处理主要依据2个参考因素，一为是否可使用橡皮障隔离术区；二为牙槽嵴顶至龈壁边缘距离有无侵犯生物学宽度。M2M远中牙槽骨常存在角形吸收，且远中牙龈紧连磨牙后垫，质韧且厚，因此即使远中龈壁位于龈下，其距牙槽嵴顶的距离多数仍未侵犯生物学宽度。故治疗过程中多采用激光或电刀进行牙龈切除术处理远中牙龈，术中创伤小，视野清楚，操作简单，并可同时封闭毛细血管和淋巴管从而减少血液对术区的污染，愈合快，牙龈切除后一般在48 ~ 72 h内可达临床愈合。牙龈切除后可在严格隔湿的情况下制作高质量的树脂壁或假壁，从而保证橡皮障的严格隔离。 M2M远中龈壁及侧壁去净腐质后，可暂不去净髓壁腐质，防止髓腔暴露，唾液或血液污染根管系统。电刀或激光切龈严格隔湿后在邻面成型系统下，通过玻璃离子制作高质量的假壁，从而为橡皮障隔离提供良好的基础。随后在橡皮障完全隔湿下，打开髓腔进行完善的显微根管治疗。见图1。少数情况下，若缺损边缘侵犯生物学宽度，也可先通过激光或电刀切除部分牙龈，严格隔湿下采用龈壁提升术（deep margin elevation，DME），用树脂材料直接将边缘提升至龈上，获得清洁的粘接面；操作过程中可使用流动树脂作为基底，厚度在1.0 ~ 1.5 mm范围内，上方结合复合树脂进行提升，为后续冠部修复提供基础。一项队列研究追踪197例DME结合间接修复的患牙（包括45颗根管治疗后的牙齿）12年，患牙保存率达95.9%［25］。
3. 2. 1 手术显微镜辅助治疗提高根管治疗质量 手术显微镜放大倍数通常为2 ~ 40倍，有助于操作者清晰观察髓腔、根管口及根管内情况，提高M2M根管清理及预备成形的效果，控制根管充填的质量。使用手术显微镜后，M2M近中第三根管的发现率可从16%提升至22%，疏通率从10%增长至18%［26］。通过手术显微镜可显著改善M2M根管治疗的效果。 3. 2. 2 机械预备策略 机械预备的过程中，理想的髓腔入路提高可视性，降低治疗风险，根管上段适当敞开以便于器械和冲洗液对根尖区进行清理，避免使用GG钻切削薄弱的舌侧壁。机械预备过程中可增加根尖预备的宽度，减少器械预备的锥度，预备的号码不应超过30号（0.06锥度），狭长连续的峡区应使用25号或更小的器械，尤其是近中舌侧壁应避免过度预备引起穿孔甚至根折［23］。 3. 2. 3 化学冲洗策略 临床中推荐采用高浓度次氯酸钠溶液（2.5% ~ 5.0%）作为根管冲洗剂［27］。动能活化冲洗，如超声荡洗（passive ultrasonic irrigation，PUI）可产生声流作用和空穴作用活化搅动冲洗液，显著提高冲洗液在不规则区域及牙本质小管的渗透效果及深度［28］。Er∶YAG激光活化冲洗技术光子引导光声流（photon-initiated photoacoustic streaming，PIPS）相比于PUI，可显著增强冲洗液在C形根管峡区内牙本质小管的渗透深度［29］。因此，C形根管峡部等不规则区域可通过动能活化冲洗进行根管清理，弥补机械预备的不足。 3. 2. 4 根管充填方案 热牙胶垂直加压根管充填技术，可加热软化流动性较强的牙胶，使其在压力作用下对根管系统进行三维充填，有效封闭根尖孔及侧支根管。研究显示，热牙胶垂直加压技术组中90%以上可理想地充填根管不规则区域，显著高于冷侧压技术组［30］。由于C形根管的形态不规则，在C1及C2型根管中采用热牙胶垂直加压技术较冷侧压技术更致密，牙胶所占比例更高，糊剂及气泡更少；但对于C1型根管，距根尖2 mm区域的热牙胶充填技术的充填效果不理想，需进行改良，在根尖处结合冷侧压技术［31-32］。 3. 2. 5 根管充填后的髓腔处理 根管充填完成后，髓腔内残存的封闭剂会影响后续冠部修复的粘接性能，根管充填后需在橡皮障及手术显微镜辅助下，使用超声配合水雾去除髓腔内残留的充填材料及根管封闭剂，保证髓腔侧壁和髓室底的清洁，去除部分根管口牙胶，且磨除量不超过2 mm，以保留髓室底马鞍状形态。使用流动树脂或大块树脂衬洞形成良好的根管口封闭，减少微渗漏，有助于防止根管再感染，并在粘接面产生应力吸收，填平髓腔内倒凹［33-34］。大块树脂具备良好的操作性能，是根管充填冠部树脂核的首选材料［34］。 3. 3 M2M远中龋继发牙髓根尖周病的冠部修复选择 根管治疗后牙齿远期疗效与众多因素相关，选择合适的冠部修复方式可避免应力集中，降低牙齿折裂风险，提高患牙存留率。在冠部修复的过程中，应尽量保留健康牙体组织，根据患牙的剩余牙体量、牙周状况、患者对修复材料的要求及其经济条件等各方面综合考虑，可选择复合树脂粘接充填修复或间接冠修复，包括全冠、髓腔固位冠及髓腔固位高嵌体等。 3. 3. 1 复合树脂粘接充填修复 复合树脂直接粘接修复更微创，可最大化保留患牙的健康牙体组织，降低患者的就诊次数及费用。小到中等牙体缺损采用复合树脂直接粘接修复与全冠修复的存留率相似［35］。一项对248 299颗根管治疗后牙齿的队列研究发现，根管治疗后牙齿有57.3%行直接粘接充填修复，25.8%行间接冠修复体；磨牙根管治疗后6个月内进行复合树脂直接粘接修复6年存留率为89.6%，采用间接冠修复体存留率达93.1%［36］。但复合树脂存在耐磨性较差及聚合收缩现象，可能引起封闭的微渗漏，影响根管治疗效果，且因M3M阻生引发的M2M牙髓根尖周病患牙通常牙体缺损面积较大，因此选择复合树脂直接修复可能存在抗折性较差等因素，目前仍建议行冠修复体间接修复。 3. 3. 2 冠修复体间接修复方式 椅旁计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）系统，通过光学口内取像，软件进行设计，并自动研磨形成修复体，具有操作简单高效、技术敏感性低、修复系统精准度高、边缘微渗漏程度低、边缘密合性好、粘接性能优良、固位效果好及患者就诊体验感舒适等特点［33］。目前CAD/CAM间接修复体已广泛应用于根管治疗后M2M的冠部修复。 若M2M临床牙冠高度较高，最可靠的设计是带有牙本质肩领的全冠修复（图2）。全冠修复体可覆盖牙体组织，防止牙体折裂，根管治疗后牙齿全冠修复10年成功率达81%［37］。针对58颗远中龋坏引起牙髓炎症的M2M进行队列研究，根管治疗后行树脂龈壁提升或牙龈切除后进行全冠修复，1年复查患牙具有良好的功能［38］。
当M2M的𬌗 龈高度较短，全冠修复不足以获得充足的固位力时，可利用M2M髓腔深的特点来获得额外的固位力，即行髓腔固位嵌体冠修复（图3）。当M2M远中邻面的龋损较局限时，根管治疗后剩余牙体组织（如近中侧壁）仍具有较强的抗力，可采用髓腔固位高嵌体进行修复，髓腔固位形态结合部分牙尖覆盖，保留一侧完整健康的边缘嵴。53例根管治疗后牙体缺损严重的患牙进行玻璃陶瓷高嵌体修复，4年成功率为92.45%［39］。
对于根管治疗后的M2M，依然推荐覆盖整个咬合面的修复形式。髓腔固位冠（endocrown）包括覆盖牙尖的冠部结构及深入髓腔的固位结构（图4）。髓腔固位冠可有效恢复大面积缺损牙的外形及功能，并充分利用M2M髓腔深的特点进行髓腔固位，无需制备根管桩道，防止根管偏移或侧穿的发生［33］；特别是对于龈下缺损，通过电刀或激光切除远中牙龈，暴露远中龈壁断面，对接式边缘可有效形成断端相接，防止悬突形成，边缘渗透性小。髓腔固位冠修复磨牙3 ~ 19年的成功率为72.73% ~ 99.57%［40］。
综上所述，阻生齿相关的M2M远中龋坏引发的牙髓根尖周病患牙冠部修复体的选择需考虑众多因素，相比于树脂充填体，CAD/CAM冠部修复体经高度抛光，菌斑不易聚集，有利于牙周组织的再附着，可减少远中牙龈炎的发生，促进远中牙周的临床愈合。目前针对此情况的冠部修复并没有统一的标准，需结合考虑临床各种因素，并行进一步的临床随访及体外研究。 3. 4 疗效评价 M2M牙髓牙周冠部修复一体化治疗后的患者应进行定期随访复查，一般建议在术后1、3、6、12个月及之后每年进行复查。随访复查时，要记录所有主诉症状，临床检查包括针对冠部修复体及根管治疗效果的检查，尤其是远中牙周的检查。远中牙周检查包括牙龈指数（gingival index，GI）、探诊出血（bleeding on probing，BOP）、PD和牙周附着水平。通过完善的根管治疗及冠部修复，远中牙槽骨存在改善的可能，远中牙周通常可达到临床愈合状态。
4 M2M根管治疗失败后的手术方案——意向性再植术 M2M颊侧皮质骨较厚，根尖毗邻下颌管，距下牙槽神经较近，牙根舌向倾斜难以获得手术入路［41］；其显微根尖手术存在局限性，5 ~ 9年的成功率为57.1%［42］。临床中M2M的难治性根尖周感染可采用意向性再植［43］。41例C形根管患牙（包含35例M2M）采用意向性再植术后4年的总体成功率为83.4%，11年成功率为73.0%［44］ 。
对于阻生齿相关远中龋继发牙髓根尖周病的M2M，临床医生在进行治疗前要综合判断其牙髓、牙周及牙体缺损情况，从而制定完善的根管治疗、牙周治疗及冠部修复计划。临床治疗中尽早拔除阻生M3M，采用显微根管治疗、牙周软组织管理及冠部修复，可提高M2M的存留率，实现牙体健康及功能的恢复。但目前针对M3M相关的M2M远中牙槽骨吸收问题仍然存在，虽然通过完善治疗可达到M2M远中牙周的临床愈合，但离远中牙周组织的再生还存在一定距离，尚需针对远中牙周组织再生的方案及措施进行更深入的探讨研究。
