论著 | 美学区连续多牙种植数字化预成修复与常规临时修复效果对比研究

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近年，种植修复已成为临床常用修复牙齿缺失的治疗方法，种植修复成功标准逐渐从功能性骨结合转向更高的审美要求，而美学区种植修复一直是临床难点及研究热点［1］。美学区连续多颗牙缺失行种植修复时，龈乳头的恢复极具挑战性，需兼顾粉白美学与轮廓美学［2］。天然牙龈和牙齿在其生长发育过程中形成了独特的、彼此依存的扇贝样外形，天然牙缺失后牙槽骨会发生生理性吸收，扇贝样牙龈外形逐渐变得低平，龈乳头低平或丧失，严重影响美观，也会带来食物嵌塞等诸多潜在的临床风险。在美学区，通过临时冠对龈乳头塑形具有重要的意义［3］，尤其是多颗牙连续缺失行种植修复时，如何恢复龈乳头充盈是临床面临的难点。目前，临床常规方法是通过逐渐调改临时修复体关键区及次关键区的形态来诱导龈缘及龈乳头成形，其需要多次摘戴临时修复体，椅旁时间长、临时修复体抛光不良、消毒困难等因素都可能影响临时修复的效果及应用，且常规临时修复体无法精准控制邻面接触区至牙槽嵴顶的距离。本研究采用数字化精准设计预成临时修复体在美学区诱导龈乳头成形，分析其临床美学效果，并与常规取模制作临时修复体诱导牙龈成形方式进行对比，为数字化预成修复在前牙美学区多牙种植修复中的应用提供依据。

采用随机数字表法将患者分为2组，分别记为数字化组和常规组，每组10例。数字化组男6例，女4例，年龄（39.5 ± 16.0）岁，龈乳头位点37个；常规组男4例，女6例，年龄（46.9 ± 10.0）岁，龈乳头位点37个；2组性别占比、年龄、龈乳头位点数比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

数字化组将CBCT数据以DICOM格式导入导板设计软件coDiagnostiX®（Dental Wings，德国）。“以修复为导向”设计最佳的种植体植入位点，设计数字化种植手术导板；应用exocad软件（Invisalign，美国）进行预成临时修复体的美学设计，精准设计带翼板的中空预成临时修复体邻接区位置，以诱导龈乳头生长。当邻面接触区根方点（A点）与牙槽嵴顶点（B点）距离（AB）满足：种植体与天然牙之间AB < 4.5 mm、种植体与种植体之间AB < 3.5 mm、种植体与桥体之间AB < 5.5 mm，则龈乳头可完全充盈［4-5］。种植体与天然牙最少保留1.5 mm的安全距离，种植体与种植体之间理想的水平距离≥ 3 mm［6-7］。见图1。采用3D打印技术制备数字化种植手术导板及预成临时修复体。数字化组预成临时修复体唇侧穿龈轮廓设计遵循原则：①当美学区种植体植入位置适中、基台螺丝孔从义齿切端或稍偏腭侧穿出时，可将种植义齿唇侧关键区设计为微凸形，以支撑龈缘位置和形态；次关键区设计为平直或微凹形，为软组织提供足够的空间。②当种植体植入位置偏唇侧、轴向偏唇侧较大、薄龈型时，则应将唇侧穿龈轮廓关键区设计为平直或凹形，次关键区设计为凹形，减小对周围软硬组织的压力，否则易引起牙龈退缩。③当种植体植入位置过度偏腭侧时，则应将唇侧关键区和次关键区均设计为凸形，适当挤压唇侧软组织，以获得与对侧同名牙一致的龈缘水平和形态［8］。

常规组在CBCT软件中虚拟设计种植体植入位点，采用自由手植入种植体及术后常规取模的方式制作临时修复体诱导牙龈成形的治疗方案。

数字化组主要操作步骤：检查导板稳定就位，局麻后常规消毒铺巾，导板引导下完成种植窝洞预备，并植入种植体。将临时基台就位，橡皮障隔离术区，试戴预成临时修复体，邻牙的翼板辅助指导预成修复体就位，用树脂材料将临时基台与预成临时修复体连接固定，取下临时修复体后，用流动树脂填补临时修复体与临时基台颈部处间隙，去除临时修复体两侧翼板，高度抛光，注意勿改变设计好的临时修复体穿龈轮廓。通过数字化预成临时修复体邻接区及精准穿龈轮廓的设计，引导软组织和龈乳头向理想形态愈合成熟。见图2。

常规组主要操作步骤：局麻后常规消毒铺巾，自由手植入种植体。临时修复体的制备采用常规取模方式，在模型上参考邻牙及种植体周围龈缘位置进行制作。戴入临时修复体后，每月复查时再通过树脂材料增减2 ~ 3次，调改临时修复体关键区及次关键区形态，采用动态加压技术进行牙龈塑形［10］。见图3。

2组临时修复体均为螺丝固位方式，戴入后拍摄根尖片检查临时基台无骨阻挡，基台就位完全，临时修复体的咬合接触为正中𬌗不接触，前伸𬌗、侧方𬌗脱离接触。嘱患者勿用临时修复体啃咬食物，保持口腔卫生，定期复查，指导患者口腔清洁维护。临时修复4个月后制作个性化印模杆，复制穿龈轮廓，制取个性化开窗印模，完成永久修复，永久修复后12个月复诊。

永久修复后12个月，数字化组PIS评分为（2.95 ± 0.33）分，常规组PIS评分为（2.27 ± 0.90）分，其差异有统计学意义（t = 4.280，P < 0.001）。其中，种植体与天然牙间，数字化组（18个龈乳头位点）PIS评分为（2.94 ± 0.42）分，常规组（18个龈乳头位点）PIS评分为（2.56 ± 0.86）分，其差异无统计学意义（t =1.734，P = 0.092）；种植体与种植体间，数字化组（10个龈乳头位点）PIS评分为（2.90 ± 0.32）分，常规组（7个龈乳头位点）PIS评分为（1.71 ± 0.76）分，其差异有统计学意义（t = 4.479，P < 0.001）；种植体与桥体间，数字化组（5个龈乳头位点）PIS评分为（2.80 ± 0.45）分，常规组（9个龈乳头位点）PIS评分为（2.11 ± 1.05）分，其差异无统计学意义（t = 1.375，P = 0.194）；桥体与桥体间数字化组4个龈乳头位点、常规组1个龈乳头位点，桥体与天然牙间数字化组0个龈乳头位点、常规组2个龈乳头位点，以上2组龈乳头位点较少，未行统计学分析。

正常的龈乳头呈锥形充满于相邻两牙接触区的楔状隙中［12］。种植修复患者因天然牙缺失，使其周围无牙周膜血供，导致龈乳头的重建十分困难。美学区种植修复中的临时修复具有重要作用，临时修复体可对软组织进行塑形，待软组织美学效果满意且稳定后，再制作永久修复体，有利于获得可预期的美学效果［10］。本研究通过对比数字化预成修复与常规临时修复在美学区连续多牙种植修复中的应用效果，为临床医生提供参考依据。

牙齿缺失后行种植修复影响龈乳头充盈度的因素包括：牙槽嵴顶到接触点的距离［13-14］、牙周生物型［15-16］、外展隙形态与牙冠形态［17］、种植体与天然牙间距［18］、种植体与种植体间距［4，19］等。本研究通过设定合理的纳入与排除标准，将邻面接触点到牙槽嵴顶距离对牙龈乳头充盈度的影响作为重点，减少其他因素对结果的影响。此外，2组行水平向骨增量患者占比差异无统计学意义，也排除了其对本研究结果的影响。

本研究结果显示，永久修复即刻2组PIS评分分布情况比较，差异无统计学意义。永久修复后12个月2组PIS评分分布情况比较，差异有统计学意义；其中，数字化组PIS为3分的位点占86.49%（32/37），明显大于常规组（占51.35%，19/37）。这可能是因为取下临时修复体后种植体周围软组织在30 s内就会发生塌陷［20-21］，而在永久修复后牙龈组织仍会继续改建，永久修复后3个月牙龈组织趋于稳定［22］，因此永久修复后12个月评价龈乳头充盈情况更为可靠。进一步分析2组美学区各龈乳头位点的PIS评分发现，在种植体与种植体间，2组PIS评分比较差异有统计学意义；而2组种植体与天然牙间、种植体与桥体间龈乳头位点的PIS评分比较，差异无统计学意义。这提示相对于常规组，数字化组对美学区连续多牙种植的龈乳头修复效果更佳，特别是种植体与种植体间优势显著。

本研究常规组采用印模法制作临时修复体，戴入临时修复体后经过2 ~ 3次调改才能完成龈乳头的塑形。这种方式存在诸多问题，如临时修复体会根据医生或技师的经验制作，尤其是牙冠颈部，因无法准确把握临时修复体的穿龈大小与形态，导致临时修复后龈缘位置无法预期；而反复调改、频繁摘戴临时修复体会损伤种植体周围组织屏障，影响愈合期骨改建，考虑到多次摘戴临时修复体可能造成软硬组织稳定性下降［23-24］，有学者建议尽可能减少调整塑形的次数、避免反复摘戴临时修复体，甚至一步到位，最大限度地减少对软组织封闭的破坏［25］。这就要求临时修复体能一次成形为最理想的形态，数字化技术的应用则可实现这一目的，而数字化预成修复体的设计则是重中之重。

Tarnow等［26］研究结果显示，天然牙邻面接触点与牙槽嵴顶之间的距离（AB）对龈乳头有影响，当AB ≤ 5 mm时，龈乳头存在率为98%；当AB = 6 mm时，龈乳头存在率为56%；当AB ≥ 7 mm时，龈乳头存在率≤ 27%。随后，在此研究结果基础上进一步分析得出，种植体与天然牙之间AB < 4.5 mm、种植体与种植体之间AB < 3.5 mm、种植体与桥体之间AB < 5.5 mm，则龈乳头可完全充盈［4-5］。本研究数字化组即采用此标准设计预成临时修复体邻面接触点与牙槽嵴顶之间的距离，为龈乳头充盈创造出条件和空间，可实现一次成形为理想的穿龈轮廓及接触区位置，减少常规临时修复反复摘戴临时修复体对牙龈造成的损伤。此外，Abduo等［27］通过体外研究发现，预成临时修复体就位会在冠根向和邻接区有一定误差，最大冠根向误差0.41 mm、邻接区误差0.29 mm。本研究为避免这些误差，应用数字化设计带邻牙固定翼板的临时修复体，以保证数字化预成修复体的作用效果。

综上，本研究结果显示，相对于常规组，数字化组术前精准设计修复体邻面接触点与牙槽嵴顶之间的距离，实现一次成形为较理想的穿龈轮廓，于永久修复后12个月可获得更佳的美学区龈乳头美学效果。美学区连续多牙种植数字化预成修复具有一定优势：①精准设计穿龈形态，从而更好地保存周围组织，既能简化治疗程序，也避免软组织调整的风险［28］；②数字化预成修复体为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）整切树脂材料，比传统方法采用的树脂材料有更高的机械强度和更好的生物相容性［29-30］；③预成修复体具有一定的容差性和可重复性，避免口内取模，减少患者等待临时修复体制作时间；④数字化预成修复体的穿龈区等同于个性化愈合基台，避免反复拆卸基台使牙龈挤压产生疼痛不适；⑤术前数字化精准设计可引导软组织向更美观的形态愈合成熟，治疗过程患者体验感好，且可收获预期的美学修复效果。本研究还存在一定局限性，随着患者对美观要求的不断提高，需要临床医生能够准确地预测种植美学修复效果，因此进一步分析影响龈乳头形态的因素，可更好地评估数字化预成修复的效果，提升患者满意度；此外，本研究仅随访12个月，数字化预成修复的远期效果仍需进一步研究。