引用本文：周婷慧，欧国敏.种植体周炎临床治疗研究进展[J].中国实用口腔科杂志，2024，17（3）：348-353. DOI：10.19538/j.kq.2024.03.015
摘要：种植修复是治疗牙列缺失和牙列缺损的主要方式之一，而种植体周炎可导致种植失败。种植体周炎的临床治疗方法分为非手术治疗和手术治疗，但目前缺乏较为完善统一的治疗方案和治疗成功标准，且不断出现新的治疗理念和治疗思路。文章就近年来种植体周炎临床治疗的研究进展做一综述，以期为其临床治疗提供参考，并为其进一步研究提供思路。
牙列缺失和牙列缺损对口腔健康的影响不容忽视。种植修复因其美观、舒适，可较大程度恢复因缺牙造成的咀嚼功能损失而成为近年来口腔临床医生和患者选择的牙列缺损和牙列缺失的主要治疗方案。而种植体周炎是导致种植修复失败的主要原因之一，其是指发生在种植体周围，与菌斑相关的病理状态，常表现为种植体周围黏膜炎症和支持骨组织进展性丧失［1］。Derks等［2］对11项研究进行总结，并指出种植体周炎的平均患病率为22%。造成种植体周炎的相关因素较多，如角化龈缺失或不足（小于2 mm），不合理的种植体或修复体设计，未及时治疗的牙周炎或种植体周黏膜炎，修复体周围粘接剂残留，以及术后未维护良好的口腔卫生等［3］。10%的种植体周炎在经过治疗后仍会进展，且吸烟、口腔卫生不良、糖尿病、未经治疗的牙周病及牙周袋的存在等均可能会影响其初始和长期疗效［4］。种植体周炎的治疗对种植体周围环境的改善和种植体的长期留存具有重要意义。本文对种植体周炎的临床治疗研究进展做一综述，为其进一步研究提供思路。种植体周炎的临床治疗主要包括非手术治疗和手术治疗。早期种植体周炎主要是指种植体周围探诊深度大于或等于4 mm，探诊出血且种植体周围牙槽骨吸收小于或等于2 mm的情况；此时可考虑使用非手术治疗作为基础治疗，同时进行长期监测，即可将机械清创术与药物治疗相结合，有条件的情况下也可联合激光治疗或光动力治疗。但对于种植体周骨组织吸收大于2 mm的中晚期种植体周炎，需进行手术治疗，同时辅以非手术治疗可获得更好的治疗效果［5］。对于水平骨丧失、一壁和二壁骨缺损及非美观区域可能暴露种植体等情况，常选择切除性手术治疗；其中，对于种植体可能暴露的区域可联合种植体成形术处理种植体表面，其较再生性手术更简便，预后更确切。对于三壁和四壁骨缺损，由于其解剖结构良好，利于放置骨增量材料，可形成稳定的成骨空间，因而可选择再生性手术；其可阻止种植体周炎症进展，增加种植体周围骨量，延长种植体使用寿命。下文将进一步阐述种植体周炎临床治疗的具体方法。2. 1 非手术治疗 种植体周炎主要与种植体周围菌斑附着造成的炎症进展相关［6］，其非手术治疗方法与牙周炎治疗相似，主要目的是去除菌斑，控制炎症，以形成利于种植体周围牙槽骨再生的局部环境。种植体周炎的非手术治疗包括种植体周围的机械清创术、药物治疗、激光治疗及抗菌光动力治疗等。针对早期的种植体周炎，非手术治疗方式可有效控制感染，在临床中已广泛应用［7］。2. 1. 1 机械清创术 机械清创术主要包括机械刮治、超声洁治和气雾喷砂等方式，是去除种植体表面菌斑生物膜的主要方法。机械刮治是通过刮匙、钛刷等器械，来清除种植体表面堆积的菌斑生物膜；超声洁治是利用超声装置，通过工作尖对种植体表面生物膜进行清洁刮除；气雾喷砂则是利用压力将空气与特殊粉末的混合物喷射到种植体表面，起到去除种植体表面菌斑生物膜的作用。2019年世界牙科联合会（FDI）共识会议指出，机械清创治疗种植体周炎可减少探诊出血发生率，出血位点平均减少20% ~ 50%［8］。但传统的机械仪器（如钢刮匙和超声波洁牙尖等）可使种植体表面更加粗糙，易于微生物定植。有研究表明，钛刷可有效去除种植体表面的生物膜，且不会使钛表面种植体发生明显改变［9］。临床中也可应用比钛更加柔软的材料，如使用塑料、碳纤维制作的刮匙和超声尖等进行种植体表面处理［10］。去除种植体表面菌斑生物膜的机械清创术对种植体周炎的治疗是必需的，将其与其他治疗方式结合，可有效降低牙周指数［11］，且对吸烟患者效果更加明显［12］。Keim等［13］将机械刮治、超声洁治和气雾喷砂在体外清洁种植体周围骨缺损模型的效果进行比较，发现甘氨酸粉末气雾喷砂清洁作用最强，对骨表面损害最小。大多数体外研究认为，机械清创术虽能清除种植体周围生物膜，改善临床症状，但无法使污染后的种植体恢复骨结合［14］。因此，临床医生需结合患者情况选择多种治疗手段。然而，无论何种机械清创方法，甚至是配合其他辅助治疗的情况下，仍无法完全清除种植体周围菌斑，尤其是具有复杂表面的种植体［15］，这提示临床医生应高度重视对治疗后患者口腔卫生维护意识的培养。2. 1. 2 药物治疗 药物辅助控制感染是目前临床上较常应用的非手术治疗方式，主要包括局部用药和全身用药。全身用药是指全身应用抗生素，可辅助治疗种植体周炎；但现有研究表明，其对种植体周炎的炎症控制时间无法超过1年［16］。局部用药是指局部应用化学类药物（如氯己定、过氧化氢溶液及次氯酸钠溶液等）或抗生素类药物（如四环素类、甲硝唑等），其中，四环素类药物较为常用。盐酸米诺环素是一种广谱抗菌的半合成四环素类抗生素，在种植体周围盲袋内局部使用缓释型盐酸米诺环素，其药效持续时间可达1周，不仅能够杀灭种植体周围的病菌，还可抑制细菌在种植体表面再黏附［17-18］。相比于全身应用抗生素，局部用药可获得更好的疗效，如降低探诊出血发生率；这可能与种植体周围无明显血供及全身用药造成的耐药性相关。药物辅助机械清创术可提高种植体周炎的治疗成功率［19］。Laleman等［20］研究发现，非手术治疗后口服益生菌（罗伊乳杆菌滴剂）可明显改善探诊出血和牙周探诊深度，但对种植体周围微生物的作用效果有限。益生菌为种植体周炎的临床治疗提供新思路，但还需更多的前瞻性研究来验证其疗效。2. 1. 3 激光治疗 自从20世纪90年代激光引入牙周病治疗后，其便因微创、安全、效果明显及作用范围广等特点而广泛应用［21］。激光治疗是指从装置中发出高能量、集中、紧密且可穿透软硬组织的光束，通过热效应破坏微生物结构，并抑制微生物生长的一种临床治疗方式［22］；其主要包括二极管激光、二氧化碳激光、Er∶YAG激光及Nd∶YAG激光等［22-23］，其中以二极管激光和Er∶YAG激光较常应用。不同波长激光的热效应及产生的效果不同，但通常如果种植体周围温度升高超过47 ℃，就会造成骨组织不可逆性损伤［24］。二极管激光具有止血、促进种植体周围组织愈合及龈袋内清创的作用［25］。Rios等［24］研究表明，二极管激光在波长968 nm时较为合适，其可有效减少对骨组织及种植体钛表面造成的损害。Er∶YAG激光的常用波长为2940 nm［21］，其能量可被水分子吸收，可将热效应损伤降到最低［25］。但有研究指出，激光治疗的长期疗效并不显著［23］。目前，激光在治疗种植体周炎时常联合手术或非手术治疗［22］，其疗效还需更多的临床研究进一步验证；此外，激光治疗还可能对种植体表面结构产生影响，其最佳操作波长及使用条件也有待更加深入的研究。2. 1. 4 抗菌光动力治疗 抗菌光动力治疗是通过高能单频光与光敏剂结合，以多种方式产生活性氧，造成细菌的细胞膜和细胞壁受损，并损坏微生物DNA，从而对需氧和厌氧菌产生杀菌作用的一种辅助疗法［23，26］。Chambrone等［27］研究发现，相比于传统牙周治疗，抗菌光动力治疗可更好地改善探诊深度和附着丧失，同时可抑制白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）等相关细胞因子的表达，从而控制炎症反应过程［28］。但有学者认为，在临床中辅助应用抗菌光动力治疗对种植体周炎的疗效存在一定的争议［29］。尽管如此，抗菌光动力治疗作为近年来出现的新型辅助疗法，其在辅助机械清创方面表现出较抗生素类药物更好的抗菌效果［30］，因而在治疗种植体周炎上效果更佳［31］。抗菌光动力治疗在种植体周炎中的辅助治疗作用还需更多的前瞻性临床试验进一步评估［32］。2. 2 手术治疗 手术治疗主要针对基础治疗无效、种植体周骨组织吸收大于2 mm的中晚期种植体周炎患者［33］。非手术治疗的主要目的是去除种植体周围局部刺激物，但对骨缺损修复无效，且无法保证种植体表面生物膜的去除效果［34］。手术治疗往往建立在非手术治疗基础上，其通过可视化的方式直接去除种植体表面的生物膜和钙化沉积物，并结合骨切除或种植体周围组织再生技术，以降低疾病进展的风险［35-36］。2. 2. 1 切除性手术 切除性手术主要包括骨切除术和骨成形术，其可有效去除种植体周围受到细菌污染的组织，同时修整剩余骨组织；其还可结合种植体成形术，借助金刚砂车针等工具来对种植体表面进行平滑的修饰和抛光［37］，在去除生物膜的同时，降低种植体表面生物膜再定植的可能性［38］。切除性手术的主要目的是减少感染种植体周围的探诊深度，为术后口腔卫生维护创造条件［35］；此外，种植体成形术还可重新塑形种植体表面以防止其再次感染，在减少探诊出血和探诊深度方面具有重要意义［39］。切除性手术步骤一般为翻瓣，建立手术通路，切除种植体周围感染的软组织颈圈，对种植体表面进行清创，并根据剩余牙槽骨情况进行骨修整，最后采用根向复位瓣等术式来减少种植体周围探诊深度；术后通常会局部或全身应用抗生素，或辅以激光或光动力治疗。Koldsland等［40］认为，切除性手术对进行性种植体周炎的短期疗效尚可，可减少探诊出血，且未发生进展性骨丧失。2019年FDI在种植体周炎共识会议中指出，切除性手术的长期治疗效果有限，仅应用于不建议行再生性手术的浅骨缺损患者［41］。随着骨再生技术的发展和应用，目前临床治疗中也常联合应用切除性手术和再生性手术。2. 2. 2 再生性手术 再生性手术主要包括植骨术、引导骨组织再生术及软组织移植术。有研究认为，三壁、四壁骨缺损的解剖结构良好，当其适于植骨材料形成稳定的成骨空间时，应选择引导骨组织再生术作为首选治疗方法［42］。将骨替代材料置于处理后的骨缺损区，并联合放置屏障膜以对骨缺损区进行骨增量［43］。自体骨可通过骨钳、特定取骨钻或刮匙从磨牙后区获得自体骨屑，也可在颏部或下颌骨升支获得块状骨。Roccuzzo等［44］利用含10%胶原蛋白的脱蛋白牛骨矿物质，对种植体周围单一骨缺损患者行引导骨组织再生术，并对其进行为期7年的疗效评估，其将探诊深度减少至5 mm，探诊时无出血或化脓，且无进展性骨丧失定义为治疗成功；结果发现，其治疗成功率为14.3% ~ 58.3%。Steven-Howe等［45］系统研究表明，再生性手术在治疗种植体周炎和改善种植体周围组织的临床指标方面效果显著，但术中生物膜的利用并没有显著提高骨组织的再生效果。Khoury等［41］研究同样发现，不同骨增量材料和生物膜在临床效果上未表现出显著差异。但也有研究认为，再生性手术治疗种植体周炎的效果并不理想［45］，这可能与种植体周炎的病因和影响因素不同，以及种植体的位置、种植方式及种植体系统的选择不同等相关。2. 2. 3. 1 翻瓣 在种植体周炎的治疗中，取下术区修复体可获得更明确的手术视野。因而，术区翻瓣范围应完全暴露种植体及周围骨缺损，以便术中处理。2. 2. 3. 2 种植体表面处理 翻瓣后暴露种植体周围的肉芽组织或结石钙化物等，采用机械清创术清除种植体表面污物，并使用蘸有抗生素的棉球、激光或抗菌光动力治疗对种植体表面进一步处理，以获得更加无菌和抗感染的种植体表面。另外，对于一些明显存在垂直骨吸收或行切除性手术存在种植体暴露的病例，也可行种植体表面成形术；其可通过金刚砂车针等磨除平整种植体表面，使其更加光滑，以防止菌斑生物膜定植。2. 2. 3. 3 骨组织处理 处理种植体表面后，可通过激光、光动力治疗或使用抗菌药物处理种植体周围骨组织；骨缺损区域可通过手术方式治疗，对于水平骨缺损和一壁、二壁骨缺损的种植体周炎患者可采用切除性手术治疗，但对于复杂的垂直骨缺损和三壁、四壁骨缺损患者需采用再生性手术治疗。2. 2. 3. 4 软组织处理 在行切除性手术时，常采用根向复位瓣等术式来减少牙周袋深度，以降低再次感染的可能性。但有研究表明，切除性手术可导致种植体周围软组织退缩［46］，而再生性手术有助于维持术后种植体周围软组织水平［47］。但目前仍无明确证据表明，种植体周炎消退后黏膜边缘位置变化与再生性手术相关。种植体周炎手术治疗后的软组织退缩是临床医生需要考虑的问题，而对于术后已经发生的软组织退缩，是否需要进行软组织移植及其他处理也需更进一步研究。
3 结语
种植体周炎的临床治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，其最佳临床治疗方案尚存在争议。多数研究认为，手术治疗具有积极作用；对于已发生骨破坏的种植体周炎，手术治疗可彻底清除感染源，临床效果显著。而对于种植体周炎的非手术治疗效果争议较大，还需更多的循证医学证据来进一步评价。另外，有研究指出口腔卫生维护的重要性，未采取适当口腔卫生维护的种植修复患者的种植体周炎发生率高达48%［48］。因此，对于种植体周炎的预防和早期干预十分重要；临床医生在完成种植修复后，应为患者提供个性化的口腔卫生指导，并纠正其不良生活方式。此外，随着人们生活方式的改变，部分基础疾病的发生率不断增加，其中糖尿病与种植体周炎的发生密切相关［49］，这使得临床医生需结合更加多元化的治疗手段。从非手术治疗向手术治疗的递进，全程药物的辅助及手术治疗前后的支持治疗等都需要更进一步的研究数据支持；关于不同疾病与种植体周炎进展之间的内在联系，也需要更进一步的探索，这有助于从基因、蛋白、微生物、生物材料及微环境等方面寻找新的治疗策略和有效途径。
