病例报告 | 年轻恒牙复杂冠根折微创治疗1例报告

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复杂冠根折是涉及牙体硬组织、牙髓及牙周组织损伤的牙外伤，好发于上颌中切牙［1］；其发生率约占全部牙外伤的8.2%［2］。复杂冠根折的治疗主要包括牙髓治疗和牙体修复；针对发生于年轻恒牙的复杂冠根折，既要尽可能保留生活牙髓以促进牙根继续发育，又要尽量在短时间内恢复牙齿的美观和功能，以减少牙外伤对儿童心理产生的不良影响和社交压力，同时还要兼顾治疗的复杂程度、创伤大小和患儿的配合度。本文报道了1例年轻恒中切牙复杂冠根折的微创治疗过程，其治疗周期短、创伤小，短时间内恢复了外伤牙的原有外形和咬合关系，并保留了生活牙髓，治疗后随访3年临床效果满意，可为年轻恒牙复杂冠根折的微创治疗提供参考。现报道如下。

1. 5    随访    治疗结束后，患儿分别于术后1、3、6、12、24、36个月随访。术后1个月：患儿无不适症状，21断冠粘接完整，牙髓活力测试正常，叩痛（-），不松动，腭侧牙龈稍红肿；11牙冠颜色正常，牙髓活力测试正常，叩痛（-），不松动；术后3个月：21断冠粘接完整，牙髓活力测试正常，叩痛（-），不松动，腭侧牙周探诊无牙周袋，牙龈颜色略发红，不肿胀，与邻牙基本协调；11牙冠颜色正常，牙髓活力测试正常，叩痛（-），不松动。术后6个月：21牙冠完整，无变色，牙髓活力测试正常，叩痛（-），不松动，腭侧牙周探诊无牙周袋；11牙冠颜色正常，牙髓活力测试正常，叩痛（-），不松动；根尖片示，21牙根长度与11基本一致，根尖孔趋于闭合，根尖周无低密度影像，牙髓切断部位有钙化桥形成。术后12、24、36个月：11、21牙冠完整，无变色，牙髓活力测试正常，叩痛（-），不松动，21腭侧牙周探诊无牙周袋；根尖片示，21牙根发育达到Nolla Ⅹ期，根长与11一致，根尖孔闭合，根尖周无低密度影像，根管壁牙本质影像较之前增厚。见图3。

2    讨论

生活牙髓组织是年轻恒牙牙根继续发育、根尖孔闭合及根管壁增厚的关键因素，因此尽量保留生活牙髓是年轻恒牙外伤治疗的重要原则。牙髓切断术和部分牙髓切断术是治疗年轻恒牙外伤露髓的主要方法，其成功率可高达90%［4］。且因外伤造成的牙髓外露，其感染范围较局限，一般在露髓周围2 mm以内，因而露髓后数天内可尝试进行牙髓切断术来保留生活牙髓［5］。本病例中，初诊时21牙根发育至Nolla Ⅸ期，根尖孔未完全闭合，牙根的牙本质厚度较成熟恒牙沉积不足，且露髓范围小（1 mm），露髓孔周围有泥土污染，保留根部活髓有利于牙根继续发育，并为成年后的永久修复提供基础，遂对21行牙髓切断术。术后经过3年的随访，21牙髓活力正常，牙根发育达到了Nolla Ⅹ期，盖髓剂下方形成了明显的钙化桥，根管长度较初诊时增加，根管壁牙本质厚度较初诊时增厚，且未出现根管弥漫性钙化或闭锁。

若折裂的断冠完整且可被找到，断冠粘接是临床中常用的恢复折裂牙体的方式。国际牙外伤协会2020年发布的临床指南将断冠粘接作为简单冠根折的推荐修复方案，但并不作为复杂冠根折的推荐修复方案，这是因为复杂冠根折的牙齿通常需要处理牙髓问题，并需对牙根进行手术牵引、正畸牵引、意向再植或冠延长术等进一步治疗［6］。但以上几种方式均推荐在牙根发育完成、根尖孔完全闭合或活髓切断术后有明显钙化桥形成之后再进行，且治疗周期长，治疗过程较为复杂，对患儿的配合度要求高。随着粘接技术的发展，越来越多的学者将断冠粘接作为治疗复杂冠根折的修复手段之一。断冠粘接可在较短时间内恢复患者原有的牙冠形态，获得令人满意的美观效果，且椅旁时间短，修复后切端的磨损率和邻牙保持一致，患者经济负担小［7］。相较于其他修复方式，断冠粘接更容易被患儿所接受，且对受牙外伤后学龄儿童的心理改善具有更为积极的作用［8］。有学者对复杂冠根折进行断冠粘接的病例报告文献进行系统评价发现，相较于其他治疗方式，断冠粘接是一种高效、简单且令患者满意的治疗方式［9］。Bissinger等［10］报道，断冠粘接患牙存留率可达84.4%。但需要注意的是，断冠粘接的牙齿无法承担过大的咬合力，需做好术前沟通与术后医嘱［11］。本病例中，患儿折裂的断冠可被找到且形态完整，试对位后牙冠外形恢复良好，故选择尝试对21行断冠粘接。整个治疗过程周期短、创伤小，尽可能保留了患儿自身的牙体组织和牙周组织，短时间内即可恢复其美观及原有咬合，对患儿的心理恢复亦具有积极作用。

影响断冠粘接效果的一个重要因素是断冠的粘接面预备。通常断冠的粘接面有不预备直接粘接、外部延伸固位沟、牙本质内凹槽固位沟及唇面树脂覆盖4种方式，临床治疗中操作者可根据基牙条件选择1种或多种预备方式组合。有学者经体外研究发现，若不进行粘接面预备而直接粘接，粘接断冠后的牙齿抗折强度不及完整牙冠的50%，而预备牙本质内沟后粘接的断冠抗折强度可达完整牙冠的86.8%［12］。Nagi等［13］研究表明，在断冠上制备牙本质沟可增加粘接面积，提高其抗折强度至完整牙冠的70%。Srilatha等［14］研究则显示，唇面树脂覆盖后断冠的抗折强度几乎与完整牙齿相近。本病例分别于断冠折裂面和剩余牙体组织折裂面各预备了1条约深1.0 mm、宽1.0 mm、长2.5 mm的牙本质内固位沟以增加断冠粘接后的强度。除断冠粘接面预备外，影响断冠粘接效果的另一个重要因素是断冠的离体时间和保存方式。研究表明，若断冠在离体后干燥储存超过1 h，受到牙本质小管脱水和胶原纤维塌陷的影响，其粘接强度会下降，而离体后干燥保存过久的断冠可通过放置于合适的存储液中水浴24 h来重新获得粘接强度［15］。合适的水浴条件不仅能增加断冠的粘接强度，还有助于提升断冠粘接后的美学效果［16］。本病例中由于患儿的断冠是在外伤后第2天才找到，体外干燥时间超过24 h，故在重新找到断冠后嘱家长将断冠清洗干净后放置于巴氏杀菌纯牛奶中，以获得足够的粘接强度和与邻牙匹配的美学效果。

影响断冠粘接长期预后的重要因素为生物学宽度。当复杂冠根折的折裂方向为斜形冠根折时，折断线自牙冠唇侧向腭侧根方延伸，止于牙槽嵴顶附近或下方［17］。在这种情况下，修复体的粘接界面可能会侵犯生物学宽度，使牙周预后效果不佳［18］。针对龈下断端，复杂冠根折常需行牙龈切除术、翻瓣术、冠延长术或正畸牵引来暴露牙体断端［6］。冠延长术是指去除一部分牙槽嵴顶的骨组织，使牙槽嵴顶至修复体边缘的距离保持3 mm左右［19］；其去骨量多、创伤大，容易导致术后冠根比不调，患牙牙周支持组织降低，以及与邻牙龈缘不一致等问题［20］。有学者提出应用改良冠延长术进行断冠粘接。改良冠延长术是指少量去除折裂线下方的骨质（0.5 ~ 1.0 mm），最大限度保留患牙的牙周支持组织［21］。有学者指出，当冠根折的折裂线侵犯生物学宽度较小时，通过严格控制牙菌斑可使生物学宽度自行修复，达到良好的牙周预后；该研究对20颗折裂线侵犯少许生物学宽度（折裂线距牙槽嵴顶≤ 1 mm）的冠根折牙齿进行断冠粘接，并于治疗后进行了2年的牙周专科随访，发现其中18颗可评价为牙周健康，另2颗因2年内再次发生牙齿外伤折断而评价为失败［22］。本病例中，患儿处于生长发育期，生长潜力大，治疗理念更倾向于保守治疗，若通过去骨恢复生物学宽度会破坏患儿的牙周支持骨组织，增加创伤，且其21牙根折裂部位累及的生物学宽度范围较小，故未进行冠延长术而选择直接进行牙龈成形与断冠粘接。

若折裂的断冠无法获得或断冠碎裂不完整而无法恢复患牙的正常形态和功能，需考虑使用复合树脂材料进行牙冠修复。相比于断冠粘接，前牙树脂修复治疗时间更长，技术敏感性更高，且年轻恒牙切缘结节存在一定的生理磨耗，树脂材料的磨损率较难与邻牙保持一致。无论选择断冠粘接亦或是树脂修复，牙冠形态的良好修复都是非常重要的，其不仅可恢复患牙的美观和功能，促进患儿的心理健康，还有利于冠方形成严密封闭，减少微渗漏，提高牙髓切断术的成功率，促进牙根继续发育。

综上，在现代牙外伤的治疗全过程中，应同时考虑美学、功能和微创，三者达到有效平衡是目前主流的治疗思路，特别是针对发生于年轻恒牙的复杂冠根折；其治疗原则为选择对牙髓、牙体和牙周组织创伤最小的方法，保持牙根继续发育的能力，同时尽量恢复患牙的美观和功能，防止牙齿早期脱落。本病例中，通过活髓切断术最大限度地保留了生活牙髓，促进了根尖孔的闭合和根管壁的增厚，通过牙龈成形术暴露牙根折断面，粘接断冠，以不翻瓣不去骨的方法最大限度地保留了患牙原本的支持组织，同时获得了兼顾功能与美观的临床治疗效果。经过术后3年的随访，患牙形态、功能均保持良好，维持了较佳的美学效果，本病例的远期效果仍需更长期的追踪随访。