引用本文：董硕，汤春波. 美学区即刻种植常见生物学并发症风险因素及处理[J]. 中国实用口腔科杂志，2024，17（2）：129-134. DOI：10.19538/j.kq.2024.02.001
![]()
汤春波，教授、主任医师、博士研究生导师。现任南京医科大学附属口腔医院种植科主任。兼任国际牙医师学院院士，中华口腔医学会口腔种植专业委员会常务委员、口腔颌面修复专业委员会委员，江苏省口腔医学会第一届口腔美学专业委员会主任委员、第三届口腔种植专业委员会主任委员，国际口腔种植医师学会中国总会副会长，中国整形美容协会口腔整形美容分会常务理事，中国医师协会口腔医师分会口腔种植医师工作委员会委员，美国加州大学牙学院访问学者。主持国家自然科学基金和省级基金项目8项。发表学术论文100余篇，其中SCI收录20余篇。主编、参编专著3部。摘要：美学区即刻种植具有明显的优势，能最大程度地保留软硬组织轮廓，是目前较常见的治疗方式。但是，相对于早期种植和延期种植，即刻种植失败率较高。种植体周围结缔组织炎症和骨组织进行性丧失是目前导致种植失败的主要原因。文章将从美学区即刻种植常见生物学并发症的风险因素及处理方式进行探讨，以期为临床医生在预防和处理此类疾病时提供借鉴。
美学区种植修复的主要目标是获得高可预测性和低并发症风险的美学治疗效果［1］。美学区即刻种植具有明显的优势，能最大程度地保留软硬组织轮廓；但相对于早期种植和延期种植，即刻种植的失败率较高。种植体周围结缔组织炎症和骨组织进行性丧失是目前导致种植失败的主要原因，临床医生应高度重视美学区即刻种植的生物学并发症。本文从美学区即刻种植常见生物学并发症的风险因素及处理方式进行探讨，以期为临床医生在预防和处理此类疾病时提供借鉴。
种植义齿的生物学并发症主要是指发生在种植体周围软、硬组织的感染性疾病，包括种植体周围黏膜炎和种植体周围炎［2］。种植体周围黏膜炎是菌斑作为病因引起的一种发生在种植体周围软组织的可逆性炎症，这种由菌斑引起的炎症性病变会引起临床、组织学和免疫学参数的变化，在未能有效控制菌斑的情况下易发展成为种植体周围炎；通过常规维护治疗及加强口腔卫生措施可消除炎症，恢复种植体周围软组织的健康状态。2017年的世界共识性研讨会将种植体周围黏膜炎定义为：①种植体骨改建后周围出现红肿、探诊后30 s内出现点状或线性出血等软组织炎症；②初期愈合后不伴随种植体周围骨组织吸收［3］。种植体周围炎是指发生在种植体周围组织的一种病理状态，其主要特征是种植体周围结缔组织炎症和种植体支持骨组织进行性丧失。临床上种植体周围结缔组织炎症主要表现为种植体周围黏膜红肿、种植体周围探诊深度增加、探诊出血和溢脓等状况。种植体周围骨组织丧失主要通过影像学检查显示种植体周围骨或牙槽嵴顶骨吸收。骨组织丧失情况严重者，种植体出现松动甚至脱落。
种植体三维位置不佳可能会导致较为严重的生物学并发症和美学并发症。种植体周围充足的软硬组织包绕，即唇颊侧骨组织厚度应至少为1 mm、角化龈至少为2 mm的厚度和高度，是保证种植体长期存留的关键因素［4］。遵循种植体植入的生物学原则是保证种植体周围软硬组织稳定的前提，固定修复的理想种植深度应使基台-冠边缘位于邻牙的釉牙骨质界处，可以重建类似天然牙的生物学宽度。
2. 1. 1 术前评估 治疗开始前，首先要进行风险评估。要做好美学区的种植修复，需要在治疗前认真对患者做全面的系统因素、局部因素和美学因素评估，以便为后续的治疗奠定基础。系统因素包括年龄、身体基础疾病状况、口腔既往病史、吸烟史、系统疾病史及服药史等；局部因素包括口腔卫生状况、覆𬌗覆盖关系、咬合功能等；此外，美学区还应进行美学风险因素评估，包括笑线、牙龈生物型、位点感染状况、邻牙健康状态、牙槽嵴解剖条件、患者美学期望值等。对于薄龈生物型患者，其黏膜退缩的风险更高，需要辅助软硬组织增量手术以保证种植体正确的植入深度。当患者为薄龈生物型且唇侧骨壁条件差时，即刻种植易造成种植体唇舌向误差，从而引起一系列潜在的并发症。即刻种植的适应证：①完整的唇侧骨壁（骨壁厚度>1 mm）；②牙龈为厚龈生物型；③拔牙时没有急性炎症；④根尖及腭侧有足够的骨量，可满足种植体的初期稳定性。如术前充分评估后不能满足以上条件，则应改行早期种植或延期修复。2. 1. 2 实际操作存在误差 ①临床多见即刻种植为获取初期稳定性，过于根向植入种植体；②牙周病、牙外伤等导致的垂直骨缺损未进行骨增量手术；③Ⅳ类骨的骨髓腔空虚，种植体植入时滑入根方；④有研究将解剖学测量值与锥形束CT（cone beam CT，CBCT）测量值进行比较发现，分辨率为0.40 mm和0.125 mm体素的CBCT观测误差均值分别达1.4 mm和1.2 mm，最大观测误差可达2.0 mm［5］。这表明，从CBCT上观察到的骨量有可能与患者实际骨量并非完全一致。术前未能做到完善的规划和评估，会导致较为严重的种植位点误差及并发症。2. 1. 3 粘接剂残留 龈沟内残留的粘接剂作为组织内异物而导致局部组织的炎性反应，同时其表面粗糙，有利于细菌的大量生长和生物膜的形成，导致种植体周围骨吸收（图1）。另外，残余粘接剂往往位于龈下不易达到的区域，妨碍菌斑的有效清除。![]()
2. 1. 4 修复原因 ①种植体和基台界面及冠与基台界面的紧密就位是种植体长期稳定的重要标准。种植修复体各部件之间的边缘密合性较差或未完全就位，修复结构部分松动，细菌更易在这些间隙内定植并形成生物膜。最终导致种植体颈部周围边缘骨吸收。②种植体植入位置不利于菌斑控制和清洁维护，如种植体植入过深，则产生种植体周围过深的袖口，形成“牙周袋样”结构，导致个人及专业的卫生维护困难；或过深袖口使修复体边缘位于龈下、粘接剂溢出进入龈下，长期慢性刺激产生炎症。③临时或永久性修复体的设计妨碍到患者实施有效的菌斑控制，如修复体穿龈轮廓过平或过凸，咀嚼时食物对牙龈刺激过度或缺乏按摩作用等。2. 2. 1 牙周炎病史 牙周炎是一种能引起牙周支持组织破坏的常见慢性疾病。研究表明，相对牙周健康的患者，有牙周炎病史的患者罹患种植体周围炎的风险更高［6］。种植体周围炎相关的细菌组成与牙周炎具有高度的相似性，这是由于牙周致病菌容易从天然牙迁徙至种植位点，诱发种植体周围组织炎症反应。2. 2. 2 吸烟 吸烟是罹患牙周炎的高风险因素之一，其与附着丧失、牙周支持组织破坏及牙齿脱落密切相关。有研究发现，吸烟会减缓种植体周围的骨愈合，增加种植体周围骨吸收的风险［7］。原因之一是香烟中含有一氧化碳、尼古丁和焦油。尼古丁能促进促炎性细胞因子的分泌，这些细胞因子存在于种植体周围炎患者的周围龈沟液中，会加速牙槽骨的吸收［8］。2. 2. 3 糖尿病 未经控制或控制较差的糖尿病（糖化血红蛋白占比> 10.1%）是种植体周围黏膜炎的危险因素［9］。糖尿病患者血糖比正常人高，血液黏稠度大，免疫细胞输送困难，细菌易在高血糖的环境中生存，一定程度上加重了种植体周围黏膜炎发生的风险。糖尿病已被确定为罹患牙周炎的高风险因素，但是否作为种植体周围炎的高风险因素仍存在一定争议。2. 2. 4 种植体周围角化黏膜 角化黏膜宽度对于种植体周围软硬组织健康状况的影响至关重要，充足的角化黏膜利于后期进行种植体维护。而当角化黏膜的宽度小于2 mm时，种植体周围较易发生菌斑堆积、牙龈出血和退缩；而种植体周围角化黏膜的缺失会进一步加重菌斑堆积和牙龈出血，使种植体周围黏膜对炎症的易感性显著增加［10］。种植体周围黏膜炎的治疗通常包括口腔卫生的专业维护和患者自我菌斑控制。医生可采取的治疗方式主要为机械清创，可配合抗菌剂和抗生素的应用。种植体周围炎的治疗原则是去除病因、控制感染，消除种植体周围深袋，终止支持骨持续性丧失，诱导骨再生。种植体周围炎的原发性病因为菌斑生物膜，因此，首先应最大程度清除种植体表面结构中的细菌性污染。其主要治疗方法包括非手术性治疗、手术干预治疗、软组织移植、拔除种植体。
3. 1. 1 机械清创 目前，有很多器械用于清除种植体周围各个部位的菌斑生物膜及牙石，主要有刮治器、橡皮抛光杯、抛光刷、超声工作尖及气压喷砂等。建议使用硬度小于钛的刮治器械进行表面清洁，如塑料刮治器、特富龙刮治器和碳纤维刮治器。由于种植体表面结构粗糙，含有多级微纳米结构，仅依靠机械治疗难以完全去除种植体表面细菌生物膜，还应辅助采用其他方法。3. 1. 2 药物治疗 抗菌剂及抗生素可用来辅助治疗种植体周围炎。抗菌剂首选氯己定，其能有效抑制厌氧菌、需氧菌、真菌及一些病毒，常被制成冲洗液和凝胶局部使用。除抗菌剂外，局部或全身使用抗生素也可作为种植体周围炎的支持治疗。3. 2 手术干预治疗 采用非手术治疗方法不能促进暴露的种植体位点形成再生性骨整合，因此需要附加手术治疗来降低种植体周围炎再感染的风险。手术干预方法包括切除性手术和骨增量手术。切除性手术常用于种植体周围炎有水平向骨缺损、一壁或二壁骨缺损的情况下，主要目的是减少或消除患者难以自我清洁的部分。主要方法是使用沟内切口，将种植体螺纹暴露至健康骨组织水平，去除肉芽组织，并利用刮治器、涡轮机、抛光杯等工具使暴露的种植体粗糙表面部分光滑化并彻底清洁种植体表面，最终将软组织瓣重新缝合至种植体颈部，以利于后期的口腔卫生维护。见图2。
![]()
骨增量手术主要用于种植体周围炎具有裂开式缺损、三壁或四壁骨缺损时的治疗，主要采用标准的引导骨再生术式。手术翻全厚瓣，彻底刮除肉芽组织，使用气压喷砂或激光清除种植体表面菌斑及牙石，必要时对种植体表面平整，用无菌生理盐水清洁种植体表面，将自体骨或骨代替用品植入种植体周围骨缺损区，用合适的屏障膜完全覆盖植骨区，无张力缝合局部软组织。
3. 3 软组织移植 目前研究表明，种植体周围存在足够宽度的角化附着黏膜可能会获得更好的软组织和硬组织稳定性、更少的菌斑堆积和更低的种植体周围黏膜炎发生率［11］。唇侧黏膜退缩小于3 mm可通过软组织移植进行恢复，唇侧翻梯形半厚瓣，松解至膜龈联合，并去除肌肉附着张力，植入结缔组织移植物（connective tissue graft，CTG）；CTG的冠根向尺寸应足以覆盖种植体的穿龈部分和唇侧根方2 mm的牙槽骨，近远中向尺寸应比种植体直径宽约6 mm；通过舌侧的悬吊式缝合将唇侧瓣冠向复位和固定，但可预测性低，文献报道的覆盖率差异较大［12-13］。若种植体三维位点严重不佳，软组织移植也无法解决。见图3。![]()
3. 4 拔除种植体 非手术治疗在大多数种植体周围炎病例中显示出有限的疗效，通常也需要进行手术干预；但尽管进行了手术治疗，仍有需要再治疗或导致种植体拔除的进一步疾病进展病例的报道［14］。这可能是由于对种植体表面的清洁有限，难以彻底清除感染。当种植体𬌗龈向位点过度偏移，无法通过软组织移植或修复方案挽救，严重影响修复效果，同时修复结果患者也无法接受，此时考虑取出种植体。取出种植体需谨慎，要遵循：种植体拔除时不造成额外的组织缺损；推荐使用专用工具盒棘轮扳手逆时针旋转出种植体，在拔除前需进行软硬组织的再评估，可在取出种植体同期或分阶段进行软硬组织增量手术。见图4。![]()
4. 1 穿龈轮廓的设计 穿龈轮廓（也称为种植体修复轮廓）可定义为由牙龈逐渐移行所形成的种植体周黏膜的三维形态。因种植位置的差异，种植修复体的穿龈轮廓整体形态可分为平直型、浅凹型和微凸型。研究表明，穿龈角度> 30°的种植体组的骨吸收量显著大于穿龈角度≤ 30°的种植体组，穿龈角度大小与种植体周围边缘骨丧失量显著相关［15］。这提示我们在基台和修复体设计时应选择小的穿龈角度，即平直型或浅凹型的穿龈轮廓，同时修复体颈部表面应高度抛光清洁。4. 2 固位方式的选择 种植体植入除了水平向和垂直向的位置外，植入角度也是非常重要的。研究表明，粘接固位与螺丝固位在种植体存留率上的差异无统计学意义［16］；但越来越多的证据表明，螺丝固位的上部修复体对于避免生物学并发症更加有利。在即刻种植中，由于大多数患者牙根在矢状面的位置都属于Kan等［17］提出四分类中的Ⅰ类，即整个牙根贴近唇侧骨壁，这样的解剖结构使得种植体在以获得初期稳定性为前提的考量下，常会折中选择粘接固位的上部修复体，通过角度基台来调整种植体长轴与上部修复体长轴之间的角度差。但需要特别注意的是，粘接固位修复产生的多余水门汀粘接剂，已被认为是引起种植体周围炎的危险因素［18］。因此，若在前牙美学区使用粘接固位的方式，建议采用个性化基台，提升修复边缘，从而保证粘接界面的位置在龈缘附近；在制作时上部修复体预留溢出孔，提前做粘接代型，粘接基台不能位于龈下过深（最好不超过1 mm），在一定程度上可有效预防粘接剂残留。此外，刘雨婷等［19］以理想修复体轴向与牙槽骨轴向的位置关系作为核心，提出了新的分类（图5）。当种植体初期稳定性足够、唇侧骨板充足的情况下，应尽可能以理想修复体轴向偏腭侧植入种植体；而当种植体唇腭侧骨板不足时，可通过同期或分期骨增量手术恢复缺牙区骨量。因此，前牙美学区种植时，需综合考量牙槽骨骨量及形态、软组织特征、修复方式和患者需求等多种因素而确定种植体植入的轴向。
![]()
4. 3 数字化技术辅助 𬌗龈位点上，推荐骨水平种植体颈缘位于上部修复体冠边缘根方3 mm的位置，软组织水平种植体位于上部修复体冠边缘根方2 mm的位置。美学区种植尤其是多牙连续缺失时，在种植术前可通过研究模型、诊断蜡型及借助数字化技术进行评估，并确定最终的修复方案及计算放置种植体修复部件所需要的空间，制作带有龈缘位置的简易导板或数字化导板，不仅术中可作为𬌗龈位点的参考，还可即时评估软硬组织缺损量，确定是否需同期行软硬组织增量［20］。4. 4 术中操作 前牙美学区种植建议优先选择平台转移的骨水平种植体，可将种植体-基台界面内移，有利于减少种植体周围骨吸收［21］。就种植体的直径而言，前牙美学区种植时一般使用直径为3.0 ~ 4.3 mm的种植体。若种植体颈缘较深，尽量选择螺丝固位，以避免粘接剂残留。前牙美学区发生的生物学并发症和美学并发症是严重且不可逆的，除了会导致种植失败、给患者带来巨大经济损失及身心痛苦以外，也将导致医疗纠纷发生概率大大增加。口腔种植并发症的预防与处理贯穿整个种植治疗全过程，临床医生应确立以美学治疗为目的、以修复为导向的种植治疗计划，明确治疗的美学并发症和风险，正确评估已存在的软硬组织缺损，并确保患者知情了解，仔细进行术前设计，包括软硬组织增量范围、方案及种植体植入位置，必要时分阶段治疗，先行组织增量以获得最佳的组织条件。
