专题笔谈 | 取出根管内分离器械的并发症控制

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器械分离是根管治疗过程中常见并发症之一，尽管近年来镍钛器械的研发在合金性能、横截面、锥度、运动模式设计与加工方式等方面不断探索突破，不断推陈出新，使其在根管预备中应用日益广泛，有利于安全、高效地完成根管预备。然而，由于根管系统解剖结构的复杂性、根管治疗器械抗折性能的局限性及术者操作的不规范等原因，仍无法完全避免器械分离的发生。取出分离器械有助于实现根管系统完善的清理成形和严密的充填，从而达到控制感染的目的，在取出过程中发生的并发症也一直是临床上讨论的热点问题。本文就分离器械取出的术前评估、临床决策及并发症的控制做一介绍。

1. 3    根管解剖因素    应谨慎评估根管弯曲程度、弯曲半径和根管壁牙本质厚度。根管弯曲度较小、弯曲半径较大时，取出成功率较理想。另外，制备分离器械冠方断端处工作平台和四周增隙时均会造成牙本质损失，而根管壁的剩余牙本质厚度决定了术后牙根的抗折性能，当根管壁剩余牙本质平均厚度≤ 1.3 mm时，发生牙根纵裂的风险显著提高［6］。故术者应在术前基于影像学资料（根尖片和锥形束CT等）准确评估操作范围。 

目前，分离器械的取出方法主要分为非手术方法、外科手术方法和拔牙。其中，非手术方法是临床上取出分离器械的首选方案。

2. 2    外科手术方法    外科手术方法包括显微根尖手术、意向性再植、截根术和半切术等［8］。主要针对分离器械滞留于根尖1/3，难以建立冠方直线通路或是分离器械已超出根尖孔的情况，若患牙症状难以缓解甚至加重，应由专科医生行外科手术干预。若以上方法均无效，可选择拔除患牙。

尽管目前取出分离器械的设备不断革新，治疗的成功率显著提高，然而取出过程中稍有不慎仍可能发生一系列的并发症［9］。例如，台阶形成、牙本质切削过度造成根管壁穿孔或纵裂、器械二次分离、器械根向移动或落入其他根管等，从而使治疗复杂化，影响患牙的远期预后，加重医患心理负担甚至产生医疗纠纷问题。因此，术者应谨慎操作，以尽量降低医源性并发症发生的风险。

因此，建议在直根管、根管壁较厚时可考虑应用环钻、套管法［2］。使用显微超声法时，可尽量选择尖端直径较小的工作尖，当分离器械位于根管冠方1/3时可采用ET20或ET20D超声工作尖松解器械；面对细弯根管或分离器械滞留于根管弯曲下段者，应选用更为保守的超声工作尖，以尽量保存牙体组织，临床上推荐使用ET25或ET40超声工作尖。其中，ET25工作尖采用铌钛合金制成，兼具高强度、高柔韧性和极佳的超声传导性能，且由于其形态纤细、锥度小（0.03），尖端直径小（0.3 mm），在使用时可使术者在显微镜下保持清晰的视野，更精细、微创地去除牙本质，避免形成较大台阶或穿孔，故专用于取出位于根管根尖1/3的异物。一旦已形成台阶，在取出分离器械后的机械预备过程中应使用可预弯的手用锉以1 ~ 2 mm小幅度提拉运动，去除根管壁的不规则区和台阶，并逐步换用大号器械，重新建立顺滑通路。贸然向根方施力预备根管不仅无法消除台阶，还可能使其进一步加深，导致根管壁局部薄弱，造成穿孔。

有研究表明，造成牙根抗折性能降低的主要原因可能是操作过程中在分离器械冠方断端处建立了工作平台［13］。这提示我们，在取出弯曲根管下段分离器械时对根管壁的切削应格外谨慎，避免造成穿孔；在制备工作平台时选用直径较小的设备有利于保存根部牙体组织以保证患牙远期存留率。其次，分离器械位于根管内的位置越深，为建立直线通路和工作平台所需去除的根部牙本质的量越大，而根管壁越薄弱，术后发生牙根纵裂的风险越高。有学者证实，使用超声法取出位于根管中1/3的分离器械会显著削弱牙根的抗折性能，其中牙本质的损失被认为是重要原因［14］；同样有研究表明，从根中1/3和根尖1/3取出分离器械将分别使牙根强度降低30%和40%［15］；而根管冠方1/3处分离器械的取出则相对安全。另外，有研究证实，若剩余牙本质厚度不足0.2 ~ 0.3 mm，后续根管充填过程易发生根管壁穿孔［16］。

因此，术者需在术前结合影像学资料对患牙根管壁的牙本质厚度进行评估，选择尺寸合适的设备松解分离器械。若术者通过影像学资料判断分离器械位于根管中下1/3时，不可贸然操作，以免过度切削牙本质壁，造成穿孔，甚至牙折。使用超声法时，设置功率不宜过大，且应避免在根管壁薄弱处过度切削或长时间停留在同一位置；超声法为保证术野清晰而建议干湿模式交替操作，其中在关闭水流冷却时易造成温度升高，因此无水操作时间不宜过长，避免因过度产热造成根管壁微裂或损伤牙周组织。在取出分离器械后，也应将根管壁尽量修整顺滑，避免遗留不规则区，以减少应力集中。另外，术者全程需在牙科显微镜的清晰视野下谨慎操作，并根据自身情况控制尝试取出分离器械的时间，避免因疲劳因素造成对根管壁牙本质的过度切削，以减少发生根管壁穿孔或折裂的风险。

此外，使用超声法时设置的功率过高和操作时间过长都可能会造成根管内温度升高，也是易导致器械发生二次分离的原因。当根管内镍钛分离器械所受温度达到200 ℃时，其物理性能发生改变，易发生二次分离［17］。在去除分离器械冠方或周围的牙本质时，超声工作尖与根管壁牙本质或分离器械接触，产生摩擦震动，随之导致温度升高，可能造成工作尖或分离器械过热，此时若以高功率模式使用，超声工作尖可能迅速断裂，分离器械通常也会发生二次折断，难以取出［10，18］。尤其是在预备冠方工作平台时，由于根管壁变薄易于向根外传递热量，使患者由于疼痛拒绝配合治疗，甚至可能导致牙周组织或骨组织损伤。

因此，使用超声法时建议根据分离器械直径和根管壁厚度选用尺寸合适的超声工作尖，在分离器械冠方和侧方切削牙本质时，尽量减少工作尖与分离器械直接接触，以免产生不必要的压力使器械二次折断或根向移动［8，19］。同时，提倡低功率、短时间使用超声工作尖，每次循坏最多使用15 s，以避免热量积聚，防止造成不可逆的组织损伤［20-21］。为确保操作的安全性，应注意间断切削、干湿模式交替操作，避免水雾过多影响视野清晰，也可采用一些冷却剂辅助降温；术者可配合使用套管法，以避免温度升高导致的器械二次分离。一旦发生二次分离，需要重新评估难度，权衡利弊，可考虑放弃取出分离器械。

3. 4    器械根向移动或落入其他根管    分离器械发生根向移动甚至超出根尖孔是取出分离器械时的危险并发症之一，通常是由于术者操作不当，而分离器械刃部往往积蓄着根管内的感染物质和牙本质碎屑，一旦超出根尖孔，物理和化学性刺激将会使根尖周组织的稳态被破坏，使感染进一步扩散，不仅分离器械取出难度加大，还极易损伤根尖周组织，造成患者术后疼痛，加重医患心理负担。在预备冠方直线通路或侧方增隙时，若错误地选用了直径、锥度过大的超声工作尖或内径与分离器械直径不匹配的环钻，使用时易将分离器械推向根方；同时，操作时若是将超声工作尖抵在分离器械冠方末端上，激活后会向分离器械施加过大的根向压力，稍有不慎不仅可使其根向移动，将其推出根尖孔的风险也随之增加。另外，分离器械松解瞬间术者可能难以即刻做出反应，导致其再次落入其他根管内，在多根牙中使用超声法时，若在有水情况下尝试取出，断针可能随水流漂入其他根管内，若在无水情况下也可能再次弹入其他根管。

因此，建议术者综合评估分离器械的直径、位置和根管壁厚度，选用合适的设备，谨慎操作，准确定位，勿过度加力，以期微创、安全地取出分离器械。面对超出根尖孔的分离器械，术者应量力而行，可尝试使用蟹爪钳精准夹持、显微根尖手术法、在数字化导板或导航技术辅助下行根尖手术取出。在操作前，应将其他根管口用棉球或充填材料妥善封闭，从而防止分离器械松脱后再次掉入其他根管中［8］。同时，取出分离器械整个过程应在显微镜下间断操作，少量多次去除牙本质，及时关注分离器械嵌入根管壁的刃缘是否松解，以免器械松脱后发生根向移动或落入其他根管。

器械分离是临床上棘手的根管治疗并发症之一，应由经验丰富的术者经过科学全面的术前评估，在充分权衡尝试取出分离器械的必要性和可能发生并发症的风险后，基于影像学资料制定最有利于患牙长期预后的临床决策。尝试取出分离器械前应选取合适的设备，全程在牙科显微镜下谨慎操作，尽量控制医源性并发症的发生。此外，在术前医患双方应达成一致，避免医患纠纷。