引用本文：李少冰，林佳婷，庄纤纤.种植修复中附着龈增宽术并发症的预防与处理[J]. 中国实用口腔科杂志，2024，17（5）：532-536. DOI：10.19538/j.kq.2024.05.005
李少冰，主任医师、博士研究生导师。现任南方医科大学口腔医院口腔种植中心主任。兼任中华口腔医学会口腔种植专业委员会青年委员、广东省口腔医学会口腔种植专业委员会委员、国际种植牙专科医师学会（ICOI）副会长、国际口腔种植学会会员等职务。主要研究领域为口腔临床种植修复治疗及人工植入材料的生物活性研究。主持国家自然科学基金项目1项、广东省自然科学基金等省级科研项目4项，参与国家级、省厅级科研项目7项，发表学术论文40余篇。参编研究生教材《口腔种植学》，参译专著6部。摘要：种植义齿目前已成为修复缺失牙的重要手段。随着社会生活水平的提高，人们对于种植的要求已不仅局限于恢复缺失牙，对于软组织的美学要求也越来越高。牙齿缺失后，缺牙区软硬组织会发生一系列的变化。附着龈作为保护牙周健康的重要组织，缺乏时会影响种植体对外界刺激的抵抗力，严重者可导致种植失败。临床上常通过附着龈增宽术来解决附着龈不足等问题，但手术同时也存在一些并发症影响附着龈增宽术的成功率。文章将对种植修复过程中附着龈增宽术可能产生的并发症以及如何处理和预防进行描述，为临床工作提供一些建议。
口腔种植修复是指通过种植义齿的方式修复缺失牙，目前已成为修复缺失牙的重要方式之一。随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们对种植义齿修复的要求不再仅是恢复缺失的牙齿，而对修复牙齿的美观和舒适度的要求也越来越高。长期缺失牙及咀嚼磨损等因素不仅影响口颌功能，还会破坏缺牙区的软硬组织，在口内常表现为牙龈萎缩、骨弓轮廓凹陷等，同时常伴有缺牙区附着龈宽度不足。附着龈作为保护牙周组织健康的重要组织，可有效抵抗机械性刺激和减少菌斑滞留，影响种植体的长期稳定及种植修复的美学效果。附着龈缺乏将会导致种植体周围菌斑的堆积，降低种植体对外界刺激的抵抗力，增加种植体周围炎症发生的概率，最终可导致种植体松动和种植修复的失败。临床上常通过附着龈增宽术来改善附着龈宽度的不足。但作为一项膜龈手术，其可能发生的手术并发症不容忽视。了解附着龈增宽术的相关并发症，在手术过程中尽可能避免发生或进行有效处理对手术成功十分重要。口腔中牙体周围的牙龈由三部分组成，分别为附着龈、游离龈和龈乳头。附着龈在口内表现为坚韧且不能移动的牙龈，与游离龈相连。其缺乏黏膜下层，通过富含胶原纤维的固有层直接紧密地附着于牙槽骨膜上，且血管较少，因此附着龈呈粉红色，质地坚韧且不能移动，表面光滑，可有点状凹陷的点彩。附着龈下端与牙槽黏膜相连，连接处称为膜龈联合，膜龈联合至龈沟底的距离则为附着龈的宽度。见图1。
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正常的附着龈宽度具有个体差异，根据不同牙位也有所不同，范围一般在1 ~ 9 mm。较宽处为上下颌侧切牙区，较窄处为下颌第一前磨牙区及第二磨牙区［1-2］。作为软组织的一部分，附着龈容易受到生理或非生理因素的影响。在生长发育过程中，不同牙齿萌出阶段，附着龈的宽度是不断变化的。在乳牙列和年轻恒牙列时期，随着年龄增长，平均附着龈宽度增加。而对于混合牙列期的变化尚存在争议。另外，先天因素如牙龈生物型、骨开裂、系带附丽异常、错𬌗畸形等也可影响附着龈宽度。牙周炎症和牙齿缺失是目前导致附着龈不足的主要原因［3］。正常的附着龈整体质地较坚韧，可有效保护牙周组织，更好地稳定龈缘位置，利于日常的清洁维护，避免牙菌斑滞留。在种植修复过程中，足够的附着龈可起到保护种植体、降低炎症感染概率［4］。在天然牙列的周围，2 mm宽的附着龈足以维持边缘组织的健康，但因种植体周围软组织的封闭较天然牙列差，因此有学者提出种植体周围2 mm附着龈宽度应是最基本的要求，更倾向于种植体周至少要有3 mm宽的厚附着龈［5］。见图2。![]()
种植修复过程中附着龈不足将会在美观和功能上影响修复治疗的效果（图3）。从美观方面，口腔临床上越来越强调红白美学，牙龈的色、形、质代表了其中的红色美学，附着龈不足会导致红白美学失衡，特别是在修复美学要求较高的前牙区［4］；在功能上，附着龈宽度不足将会影响生物学宽度，降低牙周组织的抗菌性能，增大种植修复体炎症发生的概率，导致牙龈退缩。因此，在种植修复过程中，附着龈宽度不足时，需结合附着龈增宽术以实现美观与功能的稳定。![]()
附着龈增宽术是指增宽天然牙或修复体周围附着龈宽度的膜龈手术。在临床检查中，当发现种植牙周围出现牙龈退缩，周围组织伴发炎症或出现骨吸收，或患者对美学要求较高，建议行附着龈增宽术［6］。附着龈增宽术包括根向复位瓣术、游离龈移植术、带蒂牙龈移植术、上皮下结缔组织移植术、异体脱细胞真皮基质移植法和正畸助萌法等。现临床常用的是游离龈移植术，且多数学者认为其对附着龈增宽的效果更佳［7-8］。游离龈移植术是将患者健康区域的角化龈移植到种植义齿缺牙区，通常取自上颌磨牙和前磨牙的腭部［6］。按照移植牙龈的厚度可分为全厚、非全厚皮片；其中，非全厚皮片可进一步细分为厚、中厚、刃厚3个层级（图4）。厚的非全厚皮片（0.75 ~ 1.25 mm）不带有脂肪和腺体组织，更适合用于附着龈增宽［9］。游离龈移植术的优势在于对缺牙区角化龈剩余宽度无限制，自体移植的方式亦可有效避免机体免疫排斥反应，能有效增加附着龈的宽度。但由于通过移植的方式会产生第二术区，且因保留了供体部位的组织特征，美观性较差，与周围组织颜色不匹配，因此不建议用于美学区［10］。目前对评价附着龈增宽术是否成功尚无明确的标准，临床上常通过出血指数、菌斑指数、附着龈宽度、牙周探诊深度等指标来进行综合评价。![]()
手术时机可选择在种植体植入前，亦可选择在种植体植入后［11］。以下情况建议种植体植入前8 ~ 12周行附着龈增宽术：①附着龈严重萎缩缺乏，颊侧前庭沟深度不足的无牙颌；②种植前需行骨增量，但现有软组织不能提供覆盖植入的硬组织所需的弹性和良好血供；③术前附着龈宽度< 3 mm，颌骨高度< 10 mm。而当术前附着龈宽度≥ 3 mm时，附着龈增宽术可选择在种植体植入后的二期手术同期进行［9］。
4 游离龈移植术常见并发症的预防与处理
附着龈增宽术作为一项有创操作，口腔中复杂的环境将会对手术产生影响，术中和术后都可能出现多种并发症。临床常应用的游离龈移植术并发症主要有：供区的出血、肿痛，受植区移植物固位不佳脱落、移植物坏死、移植物过度收缩等而导致最终的附着龈增量效果欠佳。
4. 1 术后供区肿痛的预防及处理 由于游离龈移植术需从种植区外的其他部位（通常为腭部）切取黏膜瓣，腭部上皮的缺损将导致富含神经末梢的黏膜下层直接暴露于口腔中，在受到刺激后易出现肿痛，在口内供区出现类似口腔溃疡的黏膜缺损（图5）。腭部组织从外到内分为5层，分别是上皮层、固有层、黏膜下层、骨膜及骨。切取组织越深，术后肿痛就越明显。因此，应严格控制切取黏膜瓣的深度，取瓣的厚度建议不超过2.5 mm，选取质地良好、坚韧的上皮层和固有层即可（图6）。术中在供区创口处敷胶原类等生物材料以促进组织愈合（图7）；术后可局部使用表皮生长因子等促进表皮生长；同时术前可制备腭护板用于术后佩戴，以隔绝口内的刺激，缓解疼痛。嘱患者避免咀嚼刺激和热刺激，可有效减轻肿痛等症状。必要时可服用止痛消肿药物。![]()
4. 2 术中与术后供区出血的预防及处理 出血是所有外科操作中都会面临的并发症，这也是游离龈移植术让大部分医生担忧的问题。腭部的血供主要来源于腭大神经血管束分布的区域，术前必须了解相关的解剖结构，避免损伤血管，减少出血。如图8所示，腭大神经血管束从腭大孔出孔进入腭部，从后往前分布，越往前则分支越细［12］。因此，取瓣范围的后缘应尽量控制在上颌第一磨牙的近中区域，上颌前磨牙区域是较为理想的供区。研究显示，腭大动脉主干至上颌牙列腭侧龈缘的平均距离约为12 mm［12-13］，同时要保护天然牙龈缘，因此取瓣的宽度尽量控制在7 mm左右。此外，取瓣的深度也会影响供区出血。腭部的血管更多分布在疏松的脂肪和腺体层，而游离龈移植术用以增宽附着龈的龈瓣往往只需要上皮和上皮下结缔组织，取瓣时切取厚度越深，则越易造成出血。因此，取瓣的厚度建议不超过2.5 mm。![]()
当出现术中出血时，轻度的渗血可通过贴敷胶原类生物材料并缝合创口，或使用纱布、术前制备的腭护板局部压迫止血。如果出血较多，压迫止血效果不佳且出血点明确，可通过电凝或激光止血（图9a～c）。当损伤腭大动脉时，常规缝合和压迫无法止血时，可于出血点的近心端行缝合结扎血管（图9d）。无论使用何种方法，都应在术中彻底止血，以免发生术后再次出血。但有时会因患者术后护理不当（如术后进食过热或过硬的食物）而造成供区再次出血，此时应嘱患者先用纱布自行压迫止血，然后尽快联系医生进行复诊处理。
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4. 3 移植物萎缩的预防及处理 对于受植区，移植黏膜瓣的萎缩、坏死将会影响附着龈的增量效果，甚至导致手术的失败。研究显示，移植的游离龈收缩率可高达30%［14］。切取的黏膜瓣上皮厚度应适中，一般要求为1.0 ~ 1.5 mm［15］，厚度太薄将会导致后期移植物的过度收缩；同时，黏膜瓣宽度应至少为5.0 mm，并匹配受植区的缺损宽度，可在一定程度上弥补继发的收缩量，即使发生收缩后仍有2.0 ~ 3.0 mm的增量（图10）。当术后发生黏膜瓣萎缩，增宽效果不佳时，可考虑再次手术以增宽附着龈的宽度。对于过度萎缩的移植物可能会呈现为瘢痕的结构，必要时可切除后形成更平整的受区，再次接受移植物。![]()
4. 4 移植物坏死的预防及处理 移植的黏膜瓣能否稳定存活是影响手术效果的关键。黏膜瓣移植后若未能获得良好的再血管化，缺乏血供，将导致黏膜瓣坏死。因此，为促进黏膜瓣的存活，移植前应去除其表面脂肪、腺体等影响再血管化的组织，保证移植物能紧密贴合受植区并尽可能减少对移植瓣的穿刺损伤。受植区也要为移植物提供充分血管化的条件。首先，部分厚瓣根向复位后留下的骨膜床应均质平坦（图11a），不要带有黏膜下组织等，并应控制活动性出血，因其会妨碍移植物与受区的紧密贴合而影响菲薄纤维蛋白层的维持，这一纤维蛋白层既能将移植物黏附于受植区，还能提供最初的营养。同时，在缝合时要求移植瓣必须稳定地固定在受植区，使移植瓣与根方的骨膜紧密相连，避免因移植瓣固位不佳而妨碍其早期营养或中断其在受植区新形成的血液循环（图11b）。当移植物缝合固定后，可对其稍加压数分钟，形成薄的纤维凝块，进一步把移植瓣稳固在受植区，方便营养组织的供应和代谢，产生再血管化。在缝合方式选择上，临床上认为水平褥式复合悬吊缝合法能更好地减少对移植瓣的损伤，降低移植瓣坏死的风险。术后嘱患者一定注意保护好受植区，避免机械刺激干预黏膜瓣的愈合。![]()
一般来说，黏膜瓣会在7 d左右获得血供再建立。因此，在术后7 d复诊时若发现黏膜瓣红润，表明移植物存活；若黏膜瓣颜色苍白，则意味着移植物坏死（图12）。此时应去除移植物，以免引起继发感染。待受区愈合后，再评估附着龈的情况，必要时可再行附着龈增宽术。![]()
5 结语
附着龈的质量将影响种植修复的长期稳定。附着龈增宽术是种植修复过程中常见的膜龈手术，其术中及术后并发症将影响最终的效果。术前的充分认识、术中的细致操作和术后的完善护理是减少和控制并发症的有效方法。最终获得种植修复体周充足且质量良好的附着龈，以实现种植修复的长期稳定。
