引用本文：张坤，刘显，潘剑.微创远中三角瓣与封套瓣在下颌阻生第三磨牙拔除术中应用效果比较研究[J].中国实用口腔科杂志，2024，17（2）：153-157. DOI：10.19538/j.kq.2024.02.005
摘要：目的 比较微创远中三角瓣与封套瓣在下颌阻生第三磨牙拔除术中的应用效果，为微创远中三角瓣的临床应用提供依据。方法 选取2020年7月至2021年7月于四川大学华西口腔医院口腔颌面外科门诊就诊的下颌第三磨牙黏膜下阻生患者80例（阻生牙80颗），随机分为2组，每组40例（阻生牙40颗）。对2组患者行下颌阻生第三磨牙拔除术，根据翻瓣方式分别记为封套瓣组和微创远中三角瓣组。比较2组手术时间，术后第1、3、7天疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、肿胀和张口受限程度，以及手术并发症发生情况。结果 2组手术时间比较，差异无统计学意义（t = 0.834，P = 0.408）。术后第1天，微创远中三角瓣组VAS评分［（2.37 ± 1.31）分］、面部肿胀程度［（0.92 ± 0.74）%］、张口受限程度［（25.00 ± 15.04）%］均小于封套瓣组［VAS评分：（3.46 ± 1.07）分、面部肿胀程度：（1.98 ± 0.98）%、张口受限程度：（35.83 ± 17.17）%］，差异均有统计学意义（t值依次为3.325、4.468、2.444，均P < 0.05）；术后第3天，微创远中三角瓣组VAS评分［（1.70 ± 1.10）分］、面部肿胀程度［（0.79 ± 0.73）%］均小于封套瓣组［VAS评分：（2.46 ± 1.10）分、面部肿胀程度：（1.64 ± 1.00）%］，差异均有统计学意义（t值依次为2.500、3.557，均P < 0.05）；术后第7天，2组VAS评分、面部肿胀程度、张口受限程度比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。2组在术中及术后7 d均未发生感染或神经损伤等并发症。结论 微创远中三角瓣相对于传统封套瓣，术后前3 d患者疼痛和面部肿胀程度更轻微，可作为下颌阻生第三磨牙拔除术的翻瓣方式之一。
关键词：下颌阻生第三磨牙拔除术；微创远中三角瓣；封套瓣；术后疼痛；面部肿胀
下颌第三磨牙是口腔中常见的阻生牙，有研究报道在不同人群中，阻生第三磨牙的发生率为9.5% ~ 68.0%［1］。阻生的下颌第三磨牙可能造成局部感染，损伤邻牙牙周和牙体组织，严重者可导致牙源性囊肿或肿瘤［2-3］。因此，阻生第三磨牙拔除术成为口腔外科门诊中常见的手术之一，而术后较为多发的疼痛、肿胀、感染等并发症成为许多患者畏惧阻生牙拔除术的主要原因［4］。以往多位研究者发现，翻瓣方式与术后并发症密切相关［5-8］，但对于翻瓣方式的选择尚无统一定论。本课题组通过总结临床实践经验，设计出微创远中三角瓣新翻瓣方式，并通过本研究比较微创远中三角瓣与传统封套瓣对下颌阻生第三磨牙拔除术的手术时间、术后疼痛、术后肿胀及术后张口受限程度的影响，为推广微创远中三角瓣的临床应用提供依据。
1. 1 研究对象与分组 选取2020年7月至2021年7月于四川大学华西口腔医院口腔颌面外科门诊就诊的80例下颌第三磨牙黏膜下阻生患者为研究对象，其中男37例，女43例；年龄18 ~ 45岁，平均（26.2 ± 4.6）岁。纳入标准：①年龄18 ~ 45岁；②至少一侧下颌第三磨牙黏膜下阻生，因治疗或预防因素要求拔除；③磨牙区无囊肿及肿瘤；④术前开口度及咬合关系基本正常。排除标准：①患有不适宜拔牙的全身系统性疾病；②患牙部分或全部暴露于口内；③15 d内发生过术区冠周炎；④不能或不愿完成随访。本研究为临床随机对照试验，经四川大学华西口腔医院伦理委员会批准（批准号：WCH-SIRB-D-2020-212）。所有患者均签署知情同意书。采用随机数表法将80例患者共计80颗下颌阻生第三磨牙随机分为2组，每组40例（40颗阻生牙），分别记为封套瓣组和微创远中三角瓣组。封套瓣组男18例，女22例，年龄（26.5 ± 4.7）岁；微创远中三角瓣组男19例，女21例，年龄（25.8 ± 4.7）岁。2组患者性别占比、年龄比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。
1. 2 方法 所有患者均由同一位副主任医师实施手术，2组除翻瓣方式外其余操作均相同。由研究助理记录手术时间（从切开黏骨膜开始至缝合结束）。1. 2. 1 手术过程 患者术前常规漱口，2组均采用2%利多卡因阻滞麻醉，确认麻醉起效后分组行翻瓣术。封套瓣组：第一切口从第二磨牙远中在内、外斜线之间向后延长约1 cm，龈内切口沿第二、第一磨牙龈缘至第一磨牙近中（图1a）。微创远中三角瓣组：第一切口从第二磨牙远中在内、外斜线之间向后延长约2/3第二磨牙宽度后向颊侧外展45°左右做约1 cm切口，龈内切口止于第二磨牙颊侧中点（图1b）。2组均使用同样的阻力分析方法拔除患牙，微创远中三角瓣组下颌阻生第三磨牙拔除术操作过程见图2。术后排除抗生素过敏史后，2组患者常规口服阿莫西林0.5 g，3次/d，连续服用3 d；青霉素过敏者口服阿奇霉素0.5 g，1次/d，连续服用3 d。![]()
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1. 2. 2 效果评价 本研究收集的变量包括性别、年龄、手术时间、疼痛、肿胀程度、张口受限程度及手术并发症。分别于术后第1、3、7天进行随访，评价指标如下。①疼痛：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者术后疼痛程度进行评估。量表由一条长10 cm的直线组成，一端表示“完全无痛”记为0分，另一端表示“疼痛到极点”记为10分，由患者根据主观感觉在量表进行标记。②肿胀程度：在患者以90°角坐直，面部放松的情况下，通过卷尺测量面部维度变化的方法反映面部肿胀程度。面部维度的线条包括耳屏到鼻翼的距离为L1，耳屏到口角的距离为L2，耳屏到颏点的距离为L3，三者均值为面部维度，计算面部肿胀程度。公式：面部肿胀程度=（术后面部维度-术前面部维度）/术前面部维度× 100%。③张口受限程度：用金属尺测量患者上切牙切缘到下切牙切缘的最大主动张口距离记为最大张口度，计算张口受限程度。公式：张口受限程度=（术前最大张口度-术后最大张口度）/术前最大张口度× 100%。④手术并发症：记录术中或术后创口开裂、出血、感染或神经损伤等并发症发生情况。1. 3 统计学处理 应用SPSS 27.0软件对数据行统计学分析。正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示。采用独立样本t检验比较封套瓣组和微创远中三角瓣组手术时间、VAS评分、面部肿胀和张口受限程度。P < 0.05为差异有统计学意义。2. 1 手术时间 所有患者的手术时间为（10.75 ± 5.38）min；其中，封套瓣组手术时间为（11.38 ± 5.70）min，与微创远中三角瓣组［（10.15 ± 5.09）min］比较，差异无统计学意义（t = 0.834，P = 0.408）。2. 2 疼痛、面部肿胀和张口受限程度 术后第1、3天，微创远中三角瓣组VAS评分、面部肿胀程度明显小于封套瓣组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；微创远中三角瓣组张口受限程度也均小于封套瓣组，但仅术后第1天差异有统计学意义（P < 0.05）。术后第7天，2组VAS评分、面部肿胀程度、张口受限程度比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表1。![]()
2. 3 手术并发症 2组均未观察到术后创口开裂、感染、严重出血或神经损伤症状。
下颌阻生第三磨牙拔除术是口腔外科常见的门诊手术之一，随着技术和材料的发展，阻生牙拔除方式和器械被不断改良，但仍不可避免术后发生疼痛、肿胀和张口受限等症状［9-10］。翻瓣方式的设计在下颌阻生第三磨牙拔除术中十分重要，理想的翻瓣方式能在充分暴露手术视野的同时尽量减小创伤，达到减轻或减少术后并发症的目的。封套瓣是于1971年由Szmyd［11］首次提出，是迄今为止临床常用于下颌第三磨牙拔除术的翻瓣方式之一［12］。封套瓣的龈内切口沿第二、第一磨牙龈缘至第一磨牙近中，其延伸较长，易造成第二、第一磨牙的牙龈肿胀［13］。近年来，随着“微创拔牙、舒适拔牙”理念的推广，学者们设计出多种改良翻瓣方式［13-19］；其中，近中三角瓣方便近中视野暴露，但增加了下颌第二磨牙颊侧牙龈组织的切口；改良封套瓣使颊侧视野暴露充分，但创口相对较大。各种翻瓣设计各有优劣，如何在手术中选择应用尚未形成共识。本课题组通过总结临床实践经验，设计出了“微创远中三角瓣”这一新的翻瓣方式。与封套瓣相比，一方面，微创远中三角瓣的远中松弛切口避开了血供丰富的下颌升支内侧黏膜区域，向下颌升支在磨牙后垫区的外展区斜行，降低了术中出血的可能性，为术者创造了良好的术中视野；另一方面，微创远中三角瓣的龈内切口止于第二磨牙颊侧，充分减少翻瓣本身带来的牙周创伤。本研究通过比较微创远中三角瓣与封套瓣在下颌阻生第三磨牙拔除术中的应用效果，为微创远中三角瓣的临床应用提供依据。本研究结果显示，2组的手术时间基本一致，均能在较短时间内完成手术。在术后前3 d的炎症水肿期，微创远中三角瓣组患者在疼痛程度、面部肿胀程度、张口受限程度方面的术后反应显著小于封套瓣组，虽术后第3天2组张口受限程度差异无统计学意义，但仍能看出微创远中三角瓣组的张口受限程度整体较小。这可能是因为更小的手术切口设计及更少的骨膜剥离使组织液渗出减少，从而减轻术后反应［20］。而术后第7天疼痛、面部肿胀程度及张口受限程度等差异均无统计学意义，且大部分患者均已恢复至术前相关指标状态。由此可见，微创远中三角瓣翻瓣方式相对于传统封套瓣具有更佳的临床效果。区别于传统封套瓣，微创远中三角瓣的远端松弛切口向颊侧前庭沟呈约45°倾斜，且近中切口止于下颌第二磨牙的龈沟内。由下颌骨的解剖特点可知，舌神经走行于下颌第三磨牙舌侧面，且下颌第三磨牙舌侧黏膜血供丰富。因此，传统封套瓣的远中松弛切口更易损伤舌神经及舌侧血管，造成舌神经功能障碍及术中大量出血。虽本研究结果显示，2组患者术中及术后均未发生创口开裂、出血、感染或神经损伤等并发症，但大量的临床经验及影像学资料表明，阻生的下颌第三磨牙在下颌骨的位置更靠近颊侧骨板；因此，微创远中三角瓣的远中松弛切口不仅可降低术中大量出血及舌神经损伤的可能性，也更好地暴露了颊侧视野，方便涡轮机或超声骨刀由颊侧入路行牙齿分割，从而达到帮助年轻医生缩短手术时间及微创的目的。综上所述，在下颌阻生第三磨牙拔除术中，应用微创远中三角瓣相较于传统封套瓣，术后反应更轻微，是可供选择的翻瓣方式之一。但本研究具有相对代表性与局限性，由于是队列研究，无法对患者术后是否用药、用药种类、用药时间、剂量、频率及给药方式做出干预。此外，对于有基础性疾病患者，微创远中三角瓣是否仍带来更小的术后反应还有待进一步研究。
