引用本文：安宁，毕菲，郭维华.我国社区口腔卫生服务发展历程与现状分析[J].中国实用口腔科杂志，2024，17（4）：463-468. DOI：10.19538/j.kq.2024.04.015
摘要：口腔疾病已成为我国一类严重的非传染性疾病。随着经济的快速发展和国家医疗卫生政策的不断改革，社区口腔卫生服务作为关键的基层医疗卫生服务，其发展始终受到国家的高度关注。文章通过回顾我国社区口腔卫生服务的发展历程，分析其现状及面临的主要挑战，并从加强口腔健康宣教和社区口腔医学人才团队建设、提升社区口腔卫生服务质量、促进多部门统筹协作等方面提出适合我国社区口腔卫生服务的发展策略，以期指导我国社区口腔医学及社区口腔医疗机构卫生服务事业健康发展。
关键词：社区口腔医学；社区口腔卫生服务；初级口腔卫生保健；分级诊疗
口腔疾病不仅对颌面部及口腔局部功能产生较大影响，同时也与全身疾病（如糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病等）明确相关［1-3］。根据世界卫生组织报告，全球近50%人群正遭受龋病、牙周疾病、牙齿脱落和口腔癌等口腔疾病困扰［4］。在我国口腔疾病也是一类严重的非传染性疾病，基于多项全国口腔疾病统计数据分析显示，3 ~ 5岁组、12岁组乳恒牙患龋率均较10年前明显增加［5-6］，35 ~ 44岁组、55 ~ 64岁组和65 ~ 74岁组牙周袋检出率分别为52.7%、69.3%和64.6%，且老年人的牙周健康状况明显恶化［7］。
随着我国经济的快速发展、国家医疗卫生政策的不断改革和人民生活质量的改善，人们对口腔医疗的总体需求处于一个极速增长状态。社区口腔卫生服务作为关键的基层医疗卫生服务，其发展始终受到国家的高度关注。本文通过回顾我国社区口腔卫生服务的发展历程，分析社区口腔卫生服务现状及面临的挑战，并从加强口腔健康宣教和社区口腔医学人才团队建设、提升社区口腔卫生服务质量、促进多部门统筹协作等方面提出适合我国社区口腔卫生服务发展策略与建议。
20世纪80年代以前，我国口腔卫生服务主要集中在城市的大型公立医院，社区口腔医疗机构主要提供公共卫生服务。随着卫生服务体系改革，政府开始逐步重视基层口腔卫生服务工作［8］。1983年，山西省运城市进行了农村口腔卫生保健模式试点，此模式涵盖了县乡村三级机构，开启了我国基层口腔保健工作的先河。1984—1989年，在联合国儿童基金会项目中，北京市西城区、山西省运城市和贵州省贵阳市3个目标地区开展了城乡社区口腔卫生保健模式试点。20世纪90年代，随着城镇卫生服务体系改革的深化，口腔卫生服务逐渐纳入到基层卫生服务体系中，社区医疗机构开始提供口腔卫生服务。1997—1998年，全国开展了为期一年的牙防新长征活动，原卫生部组织开展了系列全国口腔卫生大讲堂活动［9］，这是我国社区口腔卫生服务宣传和口腔健康教育的重要时期。
步入21世纪后，我国相关部门纷纷提出并实施了多个与社区口腔卫生服务相关的规划和政策，如《中国口腔卫生保健工作规划（2004－2010年）》《“健康中国2030”规划纲要》《健康口腔行动方案（2019—2025年）》等，对社区口腔卫生服务提出了更高的要求。2021年，《“十四五”城乡社区服务体系建设规划》中首次将城乡社区服务体系建设列为“十四五”时期重点专项规划之一［10］。不仅如此，近年来国家不断加大了对基层健康卫生服务的投入和帮扶力度，逐步完善社区医疗服务体系。至2021年，口腔病防治所（站、中心）工作人员总数增长至2773名，其中口腔执业医师人数增长至1120名；口腔病防治所（站、中心）万元以上设备总价值增至35 513万元；2021年全国社区卫生服务中心的数量达到36 160家，是2002年的4.4倍，社区口腔卫生服务依托于社区卫生服务建设大力发展［11］。此外，多个社区口腔健康相关项目取得了显著成绩，截至2022年末，儿童口腔疾病综合干预项目年度免费口腔检查人数达191.3万人［12］。在学术指导方面，2023年4月，中华口腔医学会社区口腔医疗分会成立［13］，11月山西省口腔医学会紧跟步伐新成立了社区口腔医疗分会［14］。
综上，我国基层口腔医疗卫生机构的建设取得了积极进展，社区口腔卫生服务更加普及和成熟。目前，口腔医学乡村振兴及社区口腔医疗高质量发展的新方式正在积极探索与实践中。目前，我国分级诊疗体系基本建立，社区口腔卫生服务有较大发展［15］，然而其发展仍面临诸多挑战。
2. 1 社区居民口腔健康知识缺乏 我国各年龄段社区居民均存在不同程度的口腔健康知识缺乏。例如：孕产妇常因口腔保健意识不足及妊娠期激素变化、免疫环境改变等因素，导致口腔感染性疾病高发［16］。婴幼儿及儿童的口腔健康与父母对口腔健康的认知直接相关，Yang等［17］研究显示，父母的口腔健康相关生存质量（oral health-related quality of life，OHRQoL）与儿童OHRQoL之间存在关联；而目前，父母对口腔健康保健的认知不足。一项对学龄前儿童口腔保健的调查研究发现，34.3%的家长不知道含氟牙膏对牙齿的好处，3.6%的家长甚至认为含氟牙膏对牙齿不利［18］。在成年人群中，Zhao等［19］研究发现超过75%的成年人对牙周病的认知欠缺，近50%的成年人即使意识到牙龈出血问题，也不去医院就诊。而老年人群对口腔健康的重视程度有限，Ye等［20］研究发现，在我国上海市浦东新区，超过1/2的老年人不知道牙线的使用方法，超过1/3的老年人不知道含氟牙膏的优点，部分老年人认为缺牙后不必再刷牙。我国正面临人口老龄化的挑战，加强老年人群口腔健康教育迫在眉睫。口腔健康观念的淡薄和缺乏正确的预防保健知识可导致早期口腔疾病的复杂化，而复杂口腔疾病的诊治会加重患者的经济、心理和生理负担，使患者对于口腔疾病治疗的恐惧程度增加，可能会导致继续拖延就诊，形成恶性循环。
2. 2 社区口腔卫生服务利用率低 目前，我国存在社区口腔卫生服务利用率较低的问题［21］。这可能是因为：①社区居民对社区口腔卫生服务的知晓度、认可度较低。冯培明等［22］调查了北京市5323名社区居民，其对社区口腔卫生服务的知晓率为57.9%，利用率仅为34.5%。②社区口腔医疗机构向社区居民进行口腔健康宣教的力度不足。第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，在3 ~ 5岁年龄组中，仅21.3%的家长知道窝沟封闭能够预防儿童龋齿，仅28.9%的家长知道氟化物对牙齿具有保护作用［7］。③社区口腔医疗机构与其他社会组织及上级医院的合作较少。一项针对学龄前儿童口腔健康服务利用模式的研究发现，农村和城市的社区口腔医疗机构存在明显区别，仅部分幼儿园和小学会通过政府机构或其他卫生服务机构为儿童提供定期口腔保健服务［23］。2. 3 社区口腔医疗机构资源配置不合理 在硬件设施方面，2021年我国口腔病防治所（站、中心）房屋总面积为96 531 m2，其中业务用房总面积（41 276 m2）占不到50%；万元以上的设备共35 513台，其中100万以上的设备仅26台［11］。张良年等［24］对上海市浦东新区的45家社区口腔医疗机构进行了问卷调查，发现其配备的硬件设施及口腔门诊就诊区域的划分无法满足日常诊疗的需求，社区口腔卫生服务总体呈萎缩状态。在人力资源方面，2021年，我国口腔病防治所（站、中心）整体的医护比约为3∶1，口腔护士严重缺乏［11］。此外，在社区口腔医疗机构中，口腔医生常需要同时承担口腔基础医疗工作及口腔公共卫生保健服务工作，人员分工不明确。江一巍等［25］对上海市246家参与口腔公共卫生服务的社区卫生服务中心员工进行问卷调查，结果显示医务人员的从业时间呈持续减少趋势，而从事口腔公共卫生服务工作时间越久的医生，对工作收入满意度和对晋升机会的满意度呈显著降低的趋势。3 我国社区口腔卫生服务高质量发展策略探索
3. 1 加强口腔健康宣教 口腔健康宣教应作为社区口腔卫生服务工作的重点内容。健康宣教对干预口腔疾病的发生和发展具有重要意义，形式多样的口腔健康科普教育能够有效降低口腔疾病的发生［26］。《“健康中国2030”规划纲要》中强调关注全生命周期的口腔健康问题，社区口腔公共卫生部门应开展成体系化的口腔健康宣教，针对不同人群特点添加个性化内容。①孕产妇：孕产妇的口腔健康宣教应随着备孕及妊娠不同时期的口腔健康特点而改变，备孕期提醒孕妇建立口腔健康档案，孕前每6个月定期行口腔检查，科普孕妇不良口腔健康状况易导致的不良妊娠结局；妊娠期需向孕妇科普激素状态改变、饮食习惯改变易导致龋病、牙龈炎等疾病的高发，提示孕妇保持健康的饮食和良好的口腔卫生习惯［27］。②婴幼儿：国家基本公共卫生服务中包括了0 ~ 6岁儿童健康管理工作，社区儿童保健医生可与口腔医生合作，在进行儿童健康管理时向父母进行口腔健康宣教，科普不良喂养习惯易带来的口腔疾病，并告知正确的婴幼儿刷牙方式，树立定期检查口腔健康状况的意识［28-30］。③儿童及青少年：针对处于替牙列期的儿童及青少年，应引导家长关注乳恒牙替换时间和破除口呼吸、吐舌等不良习惯，早期预防错𬌗畸形［31-32］。社区口腔医疗机构可与社区内的幼儿园、学校等教育机构联合开展口腔健康教育活动，增强宣教力度。④老年人：老年人群就诊常优先考虑经济、距离等因素，因此老年人对于社区卫生服务的依赖性相对较好，在进行口腔健康宣教时可结合义诊的方式，在社区开展口腔健康教育讲座，免费发放口腔保健用品（如牙膏、牙刷、牙线等），宣教内容应着重于口腔健康与全身健康之间的关系，破除老年人牙疼不是病的传统思维；此外，考虑到社区老年人的全身健康情况，还可与社区养老机构合作，主动上门服务，进一步提升社区口腔医疗机构在辖区范围内的知晓率及认可度［33-34］。3. 2 加强社区口腔医学人才团队建设 目前，我国社区口腔卫生服务人员不足、人才匮乏，需进一步加强基层口腔医务人员的培养与团队建设［35-37］。①在政府层面，应持续加强社区医疗机构工作人员的经济保障，在经济上倾斜照顾基层口腔医务人员。同时，为了吸引更多高校毕业生到基层工作，并为基层医疗做出长期贡献，应建立连贯的社区口腔人才培养及继续教育制度，完善基层口腔医生职业长期发展机制。此外，应增加鼓励社区口腔医生到上级医院进行住院医师规范化培训、进修学习等激励制度，吸引人才回流社区，并支持优秀口腔医生从三甲医院到社区医院开展多点执业或业务指导讲座。②在高校教育层面，对于口腔医学专业学生应考虑丰富口腔健康宣教的理论课程和实践课程，在本科实习阶段可增加社区口腔医疗机构轮转时间。郭佩华等［38］建议将口腔临床医学生纳入PDCA（计划、执行、检查、行动）项目，开展社区实习，使学生有机会深入了解社区公共卫生事业。此外，医学院校应加强对社区口腔医学生的定向培养，并针对社区委托进行住院医师规范化培训的临床医学生及全科医学生在培训期间增加口腔健康教育相关内容［39］。③在社区口腔医疗机构层面，应制定分工明确的预防保健门诊及治疗门诊制度［40］，全面培养具有口腔健康知识宣教能力、实施口腔预防保健能力及基础疾病诊治能力的社区口腔医务人员［41］。此外，参照国际经验将口腔健康纳入初级保健工作内容，通过社区医疗从业者和口腔健康专业人员之间的跨学科合作，拓宽非口腔医学专业的口腔健康从业人员（如全科医生、助产士、护士等）的覆盖范围，并加大对口腔卫生士、口腔护士等辅助人员的培养［42-43］。3. 3 提升社区口腔医疗服务质量 社区口腔卫生服务涵盖了公共卫生服务和基础医疗服务两方面。在公共卫生服务方面，需建立完善的社区口腔公共卫生服务体系，进行口腔疾病预防、宣教、筛查和建档工作。李刚［44］建议设立口腔疾病监测和卫生服务信息系统，对龋病、牙周病、错𬌗畸形、氟牙症等常见口腔疾病进行监测，并建立全周期口腔检查档案，有针对性地开展预防保健工作。在基础医疗服务方面，采用“师带徒”的方式提高社区医生各方面能力水平，加强专业人才培养。同时，社区口腔医疗机构可依托于“医联体”建设发展，建立标准化的社区口腔医疗诊室，配备合理的医疗器械设备及场地［45］。此外，还可通过互联网建设医疗信息资源共享通道进行远程会诊，也可与上级医院合作开展公立医院连锁经营，发挥社区距离近、费用低的优势，获得连锁同质化就诊的质量提升［46］。3. 4 加强多部门统筹协作 社区口腔卫生服务作为初级口腔保健工作中的重要组成部分，其高质量发展需要加强多部门的统筹协作。在政府统筹主导下，财政部门、医保部门、人力资源部门、卫生行政部门，以及各级学会、学校和爱心组织等之间达到良好的协作关系。政府应建立社区口腔医疗服务的统一规范，对社区口腔医疗服务的范围做出统一规定；财政部门在财政预算中应适当倾斜社区口腔医疗机构，帮助改善社区口腔医疗机构的软硬件配置。医保部门应考虑将更多口腔基础疾病治疗纳入医疗保险范畴，减轻居民经济负担；并鼓励引入商业保险作为现有基本医疗保险的补充，建立全面的保险制度［47］。人力资源部门在人才引进办法执行、就业政策制定等方面应倾斜社区口腔医疗机构。卫生行政部门需做好对社区口腔卫生服务质量的监督，同时协调社会各级学会、学校和爱心组织等加入社区口腔卫生服务中。社区口腔卫生服务高质量发展是一项需要多部门统筹来实现社区口腔卫生服务标准化管理的长线工程。
口腔疾病已成为严重影响我国居民身体健康、生活质量的重要因素之一，《“健康中国2030”规划纲要》中对健康口腔工作提出了明确要求。社区口腔卫生服务是实现全民口腔健康的有效途径，我国社区口腔卫生服务发展迅速，但仍存在社区居民口腔健康知识缺乏、社区口腔卫生服务利用率低、社区口腔医疗机构资源配置不合理等问题。为促进社区口腔卫生服务高质量发展，建议从加强口腔健康宣教、加强社区口腔医学人才团队建设、提升社区口腔医疗服务质量及加强多部门统筹协作等方面着手，以实现社区居民口腔健康全覆盖，缓解医疗资源不均衡的压力。社区口腔卫生服务的发展是一个漫长而艰巨的过程，需要我们不断分析当前困境，探索有效解决措施，提升全民口腔健康及全身健康。
