全民口腔健康专栏 | 牙周病患者全周期、全流程管理模式的探索与实践

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牙周病是全球范围内发病率较高的口腔疾病之一，包括牙龈病和牙周炎。我国第四次口腔健康流行病学调查数据显示，我国人群的牙周健康比例不足10%。牙周炎不仅是导致牙齿丧失的主要原因，还与多种全身性疾病有着密切的联系，如心血管疾病、糖尿病、早产、阿尔茨海默病等，给个人和社会整体带来极大的负担。

目前牙周病的治疗过程中，存在两个重点也是难点的问题。首先从疾病本身来说，牙周病具有个体特异性和牙位特异性。每例患者的病情表现和进展情况不同，每颗牙的病变程度不同，局部的条件不同，所需治疗的难度和疗效也不同；牙周病是慢性过程，如果治疗不彻底或有效治疗后不进行定期的维护治疗，病情会复发和加重。因此，牙周病的诊疗不是短期工作，而是一项“需要贯穿全周期、全流程”的长期工作。目前口腔专业的医护人员对牙周炎患者的管理水平参差不齐，降低了牙周炎的短期治疗效果和长期维护效果。其从患者自身来说，国内大多数牙周炎患者对牙周病危害性的认识不足，对牙周治疗复杂性的接受度较低。对于牙周病的治疗与维护，不能局限于针对具体疾病类型的对症治疗，而是应从源头上帮助患者树立起正确的口腔健康意识，这才是最对因和最关键的。牙周健康管理并不仅是牙周病科医生对牙周炎患者的单向治疗，应当具有更加丰富的内涵，让牵涉其中的每个角色，从多个维度共同努力，更好、更长期、更健康地保存天然牙。

牙周病的治疗需要分阶段进行，每个阶段需要较长的时间完成，因此在安排治疗内容时应该遵循一定的计划和顺序，同时在实践过程中根据每次复诊的情况进行灵活调整。常规治疗程序一般包括4个阶段，如图1所示，分别为第一阶段的基础治疗、第二阶段的牙周手术治疗、第三阶段的修复治疗及第四阶段的牙周支持治疗。

西安交通大学口腔医院牙周病科针对上述基础治疗过程中的两个重要方面，进行了特色化提升。首先是在口腔卫生宣教方面，除了常规的医护椅旁口腔卫生宣教之外，科室还精心打造了魔幻刷牙区和各类口腔保健用品展示台，可以让患者有更加直观、生动的体验，提升宣教效果。其次是在治疗方面，为了改善传统洁牙给患者带来的牙齿疼痛、酸软、敏感不适等感受，缓解患者因看牙产生的恐惧和焦虑，科室在传统洁牙的基础上，引入了笑气/氧气吸入镇静等技术，辅以舒适化护理，同时配备单间、配置空气消毒-净化系统，制定了舒适化洁牙的14步标准流程，安全、有效地解决患者的紧张、敏感、疼痛、关节不适等症状，具有起效快、恢复快的优点，尤其适用于对口内治疗有恐惧感、对牙齿酸痛非常敏感的患者及天生咽反射强烈的人群。科室自2022年开展舒适化洁牙项目以来，选择舒适化洁牙的患者例数逐年快速递增；2023年度，科室的舒适化洁牙例数达2000余例，占全部洁牙治疗例数的49%左右。

为了更加合理高效地利用医院医疗资源，提高医疗服务效率，西安交通大学口腔医院自2021年8月起设立了日间手术室。日间手术室是为满足日间手术等新型医疗模式而建设的面向全院开放的医疗公共服务平台，适用于各种诊断明确单一、临床路径清晰和风险可控的中小型择期手术。手术室环境控制参照医管部门相关要求，由医院门诊办公室、院感办公室、护理部等职能部门根据相关规定负责定期检查、评估。除了常规手术配套设备和器械之外，日间手术室还配备了数字化设备，如种植机器人、手术导航系统及徕卡3D显微镜等，并通过定制化手术申请和管理系统、高值耗材供应链全流程管理及器械消毒供应追溯系统等多种数字化手段实现了更加精细的全流程管理。此外，日间手术室采用创新的成本核算模式，定期安排同质化、特色化的人员培训及管理，还可通过手机端动态监测手术平台各类数据，为上述牙周手术的开展提供了更加安全高效的平台；同时这种中心化、精益化的管理，也让日间手术室的配合能力和整体质量不断快速提升，实现了平台和各科室双赢的合作效果。

考虑到牙周和修复、正畸治疗的密切相关性，西安交通大学口腔医院顺应医学发展趋势，与国家政策同向先行，打破传统学科划分和专业设置壁垒，遵循“上合下分”的原则，创新性组建“5+3”临床亚中心体系，以患者为中心、以疾病为链条进行全新的学科重组，推动多学科深度融合，引领口腔医学发展新理念、新模式、新业态。8个临床亚中心中，就包括由牙周病科、口腔修复科、口腔种植科及数字化种植修复科组成的牙列修复及维护中心。牙列修复及维护中心各科室以完善牙列功能为共同目标，结合信息化、数字化手段，建立了从牙周病防治、缺失牙修复再到修复后维护的个体全治疗周期诊疗模式，为患者整合出更加高效便捷的医疗资源；同时配备西安交通大学口腔医院首创的基于牙周专业的预检分诊模式，通过“破专业壁垒、保专业诊疗”为患者提供先诊后分的精确诊疗，尽可能帮助患者减少不必要的就诊步骤，同时避免疏漏不明显的牙齿问题，从提高专业匹配精准度和减少患者候诊时间两方面出发，改善患者的就诊满意度，提升临床诊疗效率，实现了真正的口腔就诊流程再造，用优质的技术和有温度的服务，为医院的高质量发展注入了新动能。

考虑到牙周病患者的长期维护需求，推进全周期牙周管理、促进全民口腔健康，西安交通大学口腔医院特制定《牙周健康全周期维护特惠合约》，并推出“牙周健康全周期管理模式”，签约患者可根据自身的复诊频次和进行的治疗，被评定为“一星到五星牙周健康达人”，享受不同程度的费用减免及优先保障复诊时间和号源等优惠政策。项目服务团队配备专业的牙周医生、洁牙技师及健康管理师，为患者提供所需的各种牙周治疗和牙周病健康管理指导。患者可通过网络入口、内部转诊、行业互通及口腔家庭医生项目拓展等多种途径进行签约，希望能够通过该项目，让大众关注牙周健康、科学地认识牙周病、积极进行正规的牙周治疗，以期促进牙周健康、口腔健康，进而保障全身健康。

上述4个阶段的治疗计划，视每例患者的具体情况而定，第一、第四阶段的内容对每例患者都是必需的，而第二、第三阶段内容则酌情安排；牙周治疗所需的时间较长，需要医患双方共同讨论并确定整体治疗计划，且在不同阶段的具体内容可能需要调整，因此需要医患双方共同努力，才能维持长久的疗效。

3    西安交通大学口腔医院基于“口腔健康护理师”的牙周病全流程管理

针对前言中提到的牙周治疗重点和难点，基于西安交通大学口腔医院首创“口腔健康护理师”的理念，牙周病科提出了牙周病全流程管理5步法，并分别与前述牙周病标准诊疗流程相对应（图1）。这种管理模式将传统医护服务与现代科技相结合，通过数字化、智能化、信息化手段进行全流程患者管理，在就诊前可根据患者的诊疗项目，指导配合护士完成诊前准备；在患者就诊时，协助医生进行病例采集、整理，完善患者诊疗电子化档案，整合患者就诊信息资源，做好数据统计分析，为患者提供有针对性的健康指导；就诊结束时，将患者资料、近期就诊趋势、就诊次数和质量等进行综合分析得出患者需要的服务，为患者提供长期的康复咨询及后续延伸服务，真正实现一次就诊、终身呵护的就医新体验。下面介绍西安交通大学口腔医院牙周炎全流程管理5步法的具体内容，以及口腔健康护理师在其中所承担的具体任务。

第一步和第二步对应的是牙周炎全周期诊疗中的基础治疗阶段，旨在通过口腔卫生指导、健康行为管理，以及改良去除龈上菌斑牙石及其滞留因素等措施，实现风险因素控制并促进患者自我菌斑控制，随后通过龈下刮治和根面平整、应用物理或化学手段、应用局部或全身免疫调节药物以及龈下局部或全身抗菌药物等措施，减少或清除龈下菌斑和牙石。医生结束治疗后，口腔健康护理师对患者进行现场的口腔卫生指导，包括刷牙以及牙线、间隙刷、冲牙器等的使用，同时强调口腔菌斑控制贯穿始终的重要性。患者离开医院后，口腔健康护理师通过信息化智慧医院平台对患者进行分组管理并制定个性化的随访计划，提醒患者按时复诊，并通过定期自动推送随访问卷、患教文章、患教视频等信息化手段，实现随访调查内容的同质化及健康教育方式的多样化。当患者在第一步洁治后前来复诊时，口腔健康护理师需根据患者的自我菌斑控制情况，更加有针对性地进行口腔卫生指导，提升患者牙周健康维护意识，并根据具体情况给患者预约复查时间（4～12周）。口腔健康护理师还会定期对初诊、复诊、未复诊等患者进行分类统计及原因分析，推进患者管理平台的高效使用。

第三步对应的是牙周炎全周期诊疗中的手术治疗阶段，旨在通过牙周翻瓣术、龈切术或引导组织再生术等，针对前序治疗效果不佳的位点进行治疗，通过手术为龈下菌斑控制提供入路，对复杂性病损（骨内缺损或根分叉病变）采取切除或再生治疗策略。口腔健康护理师则根据医生对患者牙周恢复状况的评估，告知患者明确的个性化治疗或复查间隔；若患者的牙周状况已经稳定，则给患者着重强调牙周定期维护的必要性，并介绍《牙周健康全周期维护特惠合约》，促使患者更加积极地进行牙周维护治疗，并坚持随访、推送患教文章等宣传资料，及时提醒患者按时复查。

第四步对应的是牙周炎全周期诊疗中的支持治疗阶段，旨在通过定期复查和复治，持续控制牙周炎的进展风险，进而维护牙周的长期稳定。口腔健康护理师对患者进行个性化口腔卫生措施指导，根据患者的需求和倾向性进行牙刷和牙间隙刷的选择推荐，并在信息化智慧医院平台上按时随访并提醒患者按约复诊，与患者建立起长期稳定的沟通，使终身维护牙周健康这一理念落到实处。

上述全周期、全流程管理模式自2020年在西安交通大学口腔医院牙周病科开始运行以来，取得了显著的成效。科室的门诊人次、疑难手术例数及复诊率均逐年递增，门诊人次从2020年的3.2万增加到2023年的5.5万；牙周疑难手术量从2020年的342例增长到2023年的634例；治疗过程中的复诊率从2020年的90%增加到2023年的99%，牙周维护期的复诊率也从2020年的23%增加到2023年的61%。数据表明，上述全周期、全流程管理模式切实提高了患者的复诊率，同时也提升了医疗人员对牙周炎患者的管理水平。

牙周炎在我国属于高发的口腔疾病，但在国内尤其是西北地区，牙周炎患者的就医意识以及对牙周治疗的接受程度仍处在一个相对较低的水平。如何从源头上改善上述问题，将是西安交通大学口腔医院牙周健康管理未来的主要努力方向。牙周病科全体成员将在医院的大力支持下不断探索，持续推动西安交通大学口腔医院牙周病科形成流程更优化、服务更高效、环境更舒适的中国式现代化医疗服务模式，为牙周医学的繁荣和全民口腔健康事业贡献力量。