引用本文：谢慧心，张云，张桂荣.数字化微笑设计与美学预评估临时修复技术在前牙瓷贴面修复中的应用效果研究[J].中国实用口腔科杂志，2024，17（5）：542-549. DOI：10.19538/j.kq.2024.05.007
摘要：目的 比较应用数字化微笑设计（DSD）与美学预评估临时修复（APT）技术制作的瓷贴面与常规方法制作的瓷贴面在前牙美学修复中的临床效果。方法 选取2020年6月至2021年12月于沈阳市口腔医院修复二科行上前牙瓷贴面修复患者43例（90颗修复体），采用随机数字表法分为研究组（22例，46颗修复体）与对照组（21例，44颗修复体）。研究组采用DSD结合APT制作瓷贴面修复上前牙，对照组采用常规方法制作瓷贴面修复上前牙。比较2组每单位修复体完成时间，采用视觉模拟量表（VAS）分析患者满意度，采用改良粉白美学评分（PES/WES）体系评价患者牙齿、软组织的美学效果，采用改良美国公共卫生署（USPHS）评价标准分析修复体的临床效果。结果 研究组每单位修复体完成时间为（26.36 ± 5.69）min，其短于对照组［（31.00 ± 6.09）min］，差异有统计学意义（t = -2.581，P = 0.014）。研究组患者对修复体外形、舒适度、微笑效果的VAS评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；2组患者对修复体颜色的VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。修复前2组各项WES、PES比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。修复后2周，研究组WES中牙齿形态、边缘轮廓评分高于对照组，PES中牙龈缘水平、软组织轮廓评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；其他项目评分组间比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。改良USPHS评价结果显示，修复后2周，研究组基牙敏感度优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组修复体的完整性、边缘适合性、颜色匹配度、牙龈健康度比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。修复后6个月，2组修复体各项评价指标比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。结论 应用DSD与APT行前牙瓷贴面修复时，能够获得良好的牙齿及软组织美学效果；与常规方法比较，其可缩短椅旁戴牙时间，降低牙体预备后的敏感度，并提升患者治疗满意度。
关键词：数字化微笑设计；美学预评估临时修复；瓷贴面；美学修复
贴面修复技术具有微创、美观、存留率高等优势，逐渐成为除全冠修复外前牙美学修复的新选择［1］。近年来，由于数字化口腔技术的迅速发展，前牙美学修复在准确性、便捷性、美观性、可预测性等方面获得了显著提升［2］。数字化微笑设计（digital smile design，DSD）是一种数字化口腔美学规划工具，在美学分析软件中导入患者的面部和口内照片，评估牙齿、牙龈、微笑和面部外形之间的美学关系，为口腔医生和技师提供了诊断和治疗的新视角［3-4］。美学预评估临时修复（aesthetic pre-evaluation temporary，APT）不仅是一种瓷贴面牙体预备技术，还能够通过在牙体表面制作预评估临时修复体，使患者在牙体预备前了解修复体最终形态［5］。本研究将DSD与APT结合，应用于前牙瓷贴面修复，探讨其在美学修复中的临床效果。1. 1 研究对象与分组 选取2020年6月至2021年12月于沈阳市口腔医院修复二科行上前牙瓷贴面修复患者43例（90颗修复体），其中男17例，女26例；年龄23 ~ 56岁，平均（39 ± 10）岁。纳入标准：①上前牙轻度牙体缺损；②轻中度四环素牙、氟牙症、釉质发育不良等导致的牙齿颜色异常；③畸形牙、过小牙等导致的牙体形态异常；④错位牙、扭转牙导致的牙排列异常，或存在轻度散在间隙，且不接受正畸治疗者。排除标准：①严重咬合异常；②唇面、切端重度磨损，无法提供有效的釉质粘接；③重度变色牙；④存在未完善治疗的牙周、根尖周病变。本研究经沈阳市口腔医院医学伦理委员会审核批准。所有患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。采用随机数字表法将所有患者分为研究组与对照组。研究组患者22例（46颗修复体），其中男8例，女14例，年龄平均（40 ± 10）岁；对照组患者21例（44颗修复体），其中男9例，女12例，年龄平均（38 ± 10）岁。2组患者性别分布及年龄比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。1. 2 主要材料、设备与软件 硅橡胶印模材料（Densply，美国）；临时冠树脂（VOCO，德国）；IPS e.max Press铸瓷系统、Variolink N粘接套装（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）；单镜头反光数码相机D7500（Nikon，日本）；DSD应用程序（DSD App，Digital Smile Design，西班牙）。1. 3 临床操作方法 对照组：术前完善临床一般检查及影像学检查，制订完整的修复治疗计划，采用常规瓷贴面技术进行修复治疗。主要步骤：①基牙自然光下比色；②在基牙上直接制备定深沟，进行牙体预备，其中切端预备1.0 ~ 1.5 mm，唇面颈1/3、中1/3、切1/3分别预备约0.3、0.5、0.7 mm，肩台位于龈下0.2 ~ 0.3 mm，形成光滑的浅凹形；③排龈，二次印模法制取硅橡胶印模；④瓷贴面制作完成后，使用Variolink N粘接套装中的Try-in试色糊剂在患者口内试戴，患者对修复体颜色及外形满意后，使用Variolink N粘接套装中的氢氟酸、硅烷偶联剂处理瓷贴面，使用Variolink N粘接套装中的粘接剂、光固化树脂水门汀在橡皮障下行瓷贴面的粘接，调磨并抛光修复体。研究组：完善临床一般检查及影像学检查，采用DSD结合APT制作瓷贴面修复上前牙，主要步骤如下。①采集患者临床信息：拍摄患者息止颌位、微笑位的面部照片，口唇部特写微笑照片，口内前牙黑背景照片，口内牙尖交错位正侧面及上下颌弓𬌗面照片，自然光下基牙比色照片，并录制一段动态微笑视频［6］。其中，患者面部微笑位正面照片和口内前牙黑背景照片用于DSD；其他照片作为临床资料留存，为设计提供参考依据。制取患者上下颌牙列的石膏模型。②DSD：面部照片分析确定水平面及面中线，将面部照片与口内前牙照片重叠，结合患者的面部形态与功能，确定上前牙龈缘线、切缘线及微笑曲线，在DSD App预设的牙齿形态库中选择适合患者面型、天然牙形态及牙龈轮廓等方面的牙齿外形，调整牙齿的位置、形态和颜色，生成预览图并与患者沟通，调整设计结果直至患者满意。③制作美学诊断蜡型（diagnostic wax-up）：将生成的电子设计单发送至技工中心，技师按照DSD效果与参数在石膏模型上制作美学诊断蜡型。④制作美学预评估临时修复体（APT restoration）：根据美学蜡型的形态翻制硅橡胶印模，在硅橡胶印模内注入临时冠树脂材料，患者口内就位制作诊断饰面（diagnostic mock-up），与患者沟通并口内调整，直至患者满意，作为修复效果的直观预测，即APT修复体。使用硅橡胶取模记录APT修复体最终形态，作为医生临床备牙导板和技师制作铸瓷贴面的导板［2］。⑤APT牙体预备：在APT修复体上制备定深沟，进行瓷贴面修复体的牙体预备，使用圆头金刚砂车针拉平定深沟间牙体组织，去除基牙表面剩余的树脂APT修复体，最后行预备体形态的精修、抛光［5］。硅橡胶导板用于指导、检查牙体预备形态。基牙排龈与取模，修复体试戴、粘接、调磨及抛光过程与对照组相同。1. 4 观察指标 修复治疗完成后，比较研究组与对照组患者每单位修复体完成时间、患者满意度评分、修复前后粉白美学评价及临床效果评价。1. 4. 1 每单位修复体完成时间 记录2组患者从试戴、调改、粘接完成至达到患者满意所用的每单位修复体完成时间。1. 4. 2 患者满意度评分 修复后2周复诊，由2组患者使用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对修复体的外形、颜色、舒适度、微笑效果进行评分。总分为10分，0分为完全不满意，10分为完全满意；得分越高，满意度越高［7］。1. 4. 3 修复前后粉白美学评价 修复前及修复后2周，由同一位高年资医生按照改良粉白美学评分（pink esthetic score/white esthetic score，PES/WES）评价体系对2组患者进行评价。其中，WES用于评价牙齿美学，包括：牙齿形态、边缘轮廓、牙齿颜色、表面质地、半透明度。PES用于评价软组织美学，包括：牙龈缘水平、软组织轮廓、软组织颜色、软组织质地。每项评价分为三级，分别记为0、1、2分，2分代表修复体与邻牙或对侧同名牙差异小，0分代表差异大；分数越高，美学效果越优［8］。1. 4. 4 修复体临床效果评价 修复后2周、6个月，参照改良美国公共卫生署（United States Public Health Service，USPHS）评价标准对2组修复体的完整性、边缘适合性、颜色匹配度、基牙敏感度、牙龈健康度5个方面进行临床效果评价。评价分为A、B、C三级，其中A级表示评价内容状态良好；B级表示修复体、牙体或牙周存在微小缺陷，但在可接受范围内，不影响使用，或临床治疗后能正常行使功能；C级表示修复体、牙体或牙周出现明显缺陷，应拆除修复体，治疗后重新制作［9］。1. 5 统计学处理 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，采用两独立样本t检验比较2组每单位修复体完成时间；不符合正态分布的计量资料以“中位数（四分位数）［M（P25，P75）］”表示，计数资料以“频数（百分比）”表示，采用Mann-Whitney U检验比较2组患者满意度、粉白美学评价及修复体临床效果评价。P < 0.05为差异有统计学意义。2. 1 每单位修复体完成时间 研究组每单位修复体完成时间为（26.36 ± 5.69）min，其短于对照组每单位修复体完成时间［（31.00 ± 6.09）min］，差异有统计学意义（t = -2.581，P = 0.014）。2. 2 患者满意度评分 研究组患者对修复体外形、舒适度、微笑效果的VAS评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；2组患者对修复体颜色的VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。![]()
2. 3 修复前后粉白美学评价 修复前，2组各项WES、PES比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。修复后2周，研究组WES中牙齿形态、边缘轮廓评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组牙齿颜色、表面质地、半透明度评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。修复后2周，研究组PES中牙龈缘水平、软组织轮廓评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组软组织颜色、软组织质地评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2 ~ 3。![]()
2. 4 修复体临床效果评价 修复后2周，研究组基牙敏感度优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组修复体的完整性、边缘适合性、颜色匹配度、牙龈健康度比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。修复后6个月，2组修复体的完整性、边缘适合性、颜色匹配度、基牙敏感度、牙龈健康度比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表4 ~ 5。![]()
2. 5 研究组典型病例 患者女，22岁，以“上前牙有间隙10年余”为主诉于沈阳市口腔医院修复二科就诊。临床检查：颌面部比例协调，口唇外形基本对称，中位笑线；颞下颌关节无异常，开口度、开口型正常；11—22间散在间隙，11唇侧牙龈退缩、牙颈部可见少量色素沉积，21切端部分缺损、缺损达釉牙本质界；11、12、21、22叩诊（-）、无松动、冷热诊正常，探诊深度（probing depth，PD）为0.5 ~ 1.0 mm，探诊出血（bleeding on probing，BOP）（-）；前牙Ⅰ度深覆𬌗、Ⅰ度深覆盖，牙中线右移1 mm。影像学检查：11、12、21、22牙体无龋损，髓腔形态完整，根尖周无低密度影像。与患者充分沟通治疗计划，签署知情同意书，应用DSD结合APT制作11、12、21、22瓷贴面，关闭上前牙散在间隙。术后获得良好的牙齿及软组织美学效果，患者对修复结果满意。随访6个月，修复体具有良好的临床效果。见图1 ~ 2。![]()
3 讨论
随着人们审美意识的不断提升，口腔美学修复已成为提升口腔美学状态的重要治疗方式。瓷贴面因其微创的牙体预备方式和更薄的瓷层厚度设计，被认为是重建牙齿美学的保守治疗方式［10］。瓷贴面因其不易变色、磨损、边缘折裂等特点，具有高存留率和良好的美学性能［11］。近期研究认为，热压铸瓷贴面的边缘适合性优于机械切削制作的瓷贴面［12］。传统铸瓷贴面修复的美学设计以临床医生为主导，与技师的沟通效率有限，且患者在治疗结束前无法准确估计最终结果，可能出现修复效果无法满足患者预期的情况，而应用DSD技术能够有效解决这一问题。
DSD的概念由巴西学者Dr. Coachman于2012年首次提出，是基于口腔美学原理，借助专业制图软件，对患者面部、口内数码照片进行分析，从而对前牙修复体进行可量化的数字化模拟，以获得美学设计的数字化技术［13］。DSD技术具有诸多优势，不仅能提高口腔医生的美学分析、诊断能力，也可使患者在术前充分了解修复效果、参与制订决策，并根据模拟设计结果提出个性化美学要求，从而达到最佳的美学修复效果［14］。与此同时，DSD还能加强跨学科团队沟通，提高医医、医技沟通效率，促进团队对治疗目标的一致认知［15］。APT修复体在DSD初步评估设计后制作，其优势在于能够将修复效果尽快呈现给医患双方，实现可视化和快速的临床反馈，降低双方的理解偏差，同时还能帮助医生预测患者修复后的微笑、语音等相关指标变化，从而指导临床操作［16］。APT技术是在此修复体上进行牙体预备，在牙体预备时即将最终的修复体形态纳入考虑，最大程度上将牙体预备的范围限制在牙釉质层，保存更多的牙体组织，降低粘接后基牙敏感度。目前，对于DSD与APT技术相结合应用于前牙铸瓷贴面的修复效果尚不明确，本研究通过与常规方法比较，对患者满意度、粉白美学评价及修复体临床效果评价进行分析，为临床应用提供参考依据。
美学修复的一个重要目标是尽可能达到患者的期望，改善其面部及微笑的美观性［4］。本研究结果显示，研究组患者对修复体外形、微笑效果的满意度均高于对照组，提示DSD可能通过直观地向患者展示修复后图像，充分征求患者意见，为患者及时提供调整方案，使患者满意度提升。Luniyal等［17］研究也表明，与传统方法行前牙美学修复设计相比，采用DSD的患者对于治疗后微笑效果的满意度更高，且其修复体适合性、咬合关系及美观性更优。此外，研究组患者对修复体舒适度的满意度高于对照组，且修复后2周研究组基牙敏感度显著低于对照组，差异均有统计学意义。这表明通过在基牙上制作APT修复体，可将经DSD合理设计和修改的修复体外形及排列位置更加直观地呈现在患者口内，进一步提升医患沟通效率的同时，对下一步的牙体预备起指导作用。APT技术指导牙体预备能有效控制预备深度，为瓷贴面提供充足的瓷层空间，也避免了牙体过度预备，保留更多牙体组织［18］。Gurel等［19］研究证实，采用APT指导牙体预备的基牙有80.5%未超出牙釉质层，牙本质暴露率更低；与常规方法临床医生完全依靠自由手行牙体预备相比，其基牙敏感度及术后根管治疗比例均降低，有效提升瓷贴面粘接性能。Attia等［5］研究认为，在APT修复体上行牙体预备可保留更多牙釉质并提高瓷贴面的临床效果，与本研究结果相近。该研究同时表明，应用ATP技术制作前牙瓷贴面，在修复后12个月，其修复体颜色匹配性优于未应用ATP技术的瓷贴面修复体；而此结果与本研究不同，其原因可能与研究选择的树脂粘接剂、瓷贴面材料及制作方法差异有关。此外，研究组每单位修复体完成时间短于对照组，表明DSD与APT技术通过帮助患者在治疗前充分明确修复效果，术中精确控制牙体预备量，使制作的修复体充分满足患者的美学及功能需求，缩短患者修复体试戴时间，减少医生椅旁操作时间，提高临床效率［20］。
牙齿与其周围软组织的关系很大程度影响美学修复结果，影响微笑美学的齿龈因素包括：牙齿的形态、颜色、长宽比例、对称性、微笑曲线，牙龈轮廓、牙龈顶点的位置、龈缘水平、牙龈“黑三角”等［21］。本研究采用PES/WES体系对牙齿和软组织美学进行评价，WES结果显示，研究组牙齿形态、边缘轮廓的美观性优于对照组；PES结果显示，研究组牙龈缘水平、软组织轮廓的美观性优于对照组。这表明DSD能够使用可视化的手段呈现治疗效果，预先设计牙齿个性化形态、前牙排列比例、微笑曲线及龈缘曲线等，来提高上前牙修复的美观性和对称性。田瑞雪［22］研究也证实，采用DSD技术制作的上前牙修复体，其牙冠形态、前牙切缘曲线、龈缘形态均优于未采用DSD技术的常规修复方式。此外，临床医生可根据预先设计效果选择性地行牙周、正畸等多学科联合治疗，以改善龈缘水平、牙龈轮廓，获得最佳美学效果［23］。
目前，国内外用于DSD的图片处理软件种类较多，常用的软件有Photoshop CS6、Keynote、ezDSD、DSD App及ADSD等。本研究采用的DSD App由创始人Dr. Coachman及其团队研发设计。与其他DSD软件相比，DSD App支持手机界面，患者照片既可通过手机直接拍摄，也能通过导入其他照相设备照片或口内扫描数据的途径获得，具有操作流程简单、设计高效的特点，其优势是可在患者第一次就诊时即时做出初步的美学设计，减少临床就诊次数［3］。Omar等［21］通过查阅文献比较8个DSD软件，发现Photoshop CS6和Keynote软件包含较多的美学分析参数，但由于不是专业的口腔科图像分析软件，需要使用者进行额外的系统培训。而DSD App、ADSD等专业口腔DSD软件的工作界面专为临床设计，使用时更高效，但存在一定功能限制，面部相关的美学参数较少。在临床实践中应综合考虑所有的相关因素，选择适合的DSD软件。
综上，本研究将DSD与APT结合，应用于前牙热压铸瓷贴面修复中，获得良好的临床美学效果，有效提升患者满意度及就诊体验，建议在临床推广应用。目前临床常用的DSD技术多为2D-DSD，也是本研究所应用的DSD技术，但由于其为二维分析，存在诊断视角不全面、转换为实体蜡型存在一定误差等限制［16］。随着3D-DSD技术的兴起，使用者可结合数字化口内扫描、面部扫描、CT等技术建立“虚拟病人”，在软件中将2D图像进行3D转换，也能通过3D打印机打印出诊断蜡型，实现DSD的全数字化工作流程；但其仍存在设备要求高、软件价格昂贵、不同系统的软件和设备精确性存在较大差异等局限性［24］。此外，由于本研究属于短期临床研究，研究方法、观察周期存在一定局限性，对于长期临床效果尚需进一步观察研究。
参考文献 略
