引用本文：祝雨茜，周毅.种植体折断中央螺丝处理策略[J]. 中国实用口腔科杂志，2024，17（5）：537-541. DOI：10.19538/j.kq.2024.05.006
周毅，医学博士、主任医师、副教授、博士研究生导师。现任武汉大学口腔医院光谷院区口腔种植与修复中心副主任。兼任中华口腔医学会口腔修复专业委员会常务委员、老年口腔医学专业委员会委员，湖北省口腔修复专业委员会副主任委员，国际种植牙医师学会（ICOI）中国分会常务理事，国际骨再生基金会（NOG）中国区专家组成员，国际口腔重建基金会（FOR）中国区专家组成员。临床擅长修复联合正畸、牙周等多学科联合治疗，数字化口腔种植修复及种植修复并发症处理等。主要研究方向为牙种植新技术和硬组织生物学。主持国家自然科学基金项目2项、省部级课题2项。发表学术论文50余篇。摘要：种植体中央螺丝折断是一种较为常见的机械并发症。文章就种植体中央螺丝折断的发生率、病因、临床处理方法进行阐述，旨在为种植体中央螺丝折断的临床处理提供参考。
Goodacre等［1-2］曾报道，种植体中央螺丝折断的发生率高达19%。但随着技术的改进与材料的提升，中央螺丝折断的发生率已大幅减少。2019年的一篇系统综述表明，中央螺丝折断的发生率仅为0.6%［3］。就牙位而言，螺丝折断多发生在磨牙区及上颌前牙区，以下颌第一磨牙最常见［3］。多数情况下，中央螺丝在折断前会受到过大应力，导致螺丝损伤，特别是螺丝头和第一个螺纹［4］。因而，螺丝折断线多位于螺丝体部［5-7］。 中央螺丝折断的主要临床处理策略如下。首先需要获取详细的病史，并进行完善的临床检查；然后依据搜集的资料全面地分析中央螺丝折断的病因，并依此判断是否保留种植体。若种植体无保留价值，则直接拔除；在需要保留种植体的情况下，可尝试取出断裂中央螺丝的残余部分。
1 病因分析与后续治疗的调整
中央螺丝折断的病因往往并非单一存在，应仔细回忆诊疗各个环节，尽可能全面评估危险因素，以减少后续并发症的发生［8］。病因通常是多因素的，主要包括患者咬合力相关因素、基台与螺丝相关因素、种植外科和修复的设计与操作相关因素。1. 1 患者咬合力相关因素 磨牙症患者种植修复的技术并发症及机械并发症的发生率都将会大大增加［9］。单侧咀嚼、多颗牙缺失但仅种植修复个别牙，或种植修复后其他余留牙发生脱落都会增大种植体受力，从而增加中央螺丝折断发生的概率。此外，喜好硬质食物、大量咀嚼槟榔、咬异物等不良习惯，也可能导致局部咬合力过大。1. 2 基台与螺丝相关因素 在基台螺丝设计方面，基台连接方式对中央螺丝折断的影响目前仍存在争议。有观点认为相较于内部连接，外部连接方式更易导致螺丝松动或断裂［10］。但2012年的一篇系统评价文献表明，基台螺丝断裂的发生率似乎与连接方式无明显相关性；但该报道亦指出其纳入的研究报告数量较少，尚需更大样本量的数据进一步论证［11］。使用不同的材料也会影响螺丝的强度，一般钛合金强度大于纯钛，四级冷作纯钛强度比一般四级钛等强度更高。此外，使用制作不良的第三方基台也可能影响螺丝寿命。不良第三方基台主要的问题是材料和加工精度可能不符合要求［12］，导致种植体基台界面的匹配精度较差和局部应力集中［13-14］。1. 3 种植外科和修复设计相关因素 种植体植入位点、轴向、冠根比及数量设计不恰当都可能成为螺丝折断的诱因。过大悬臂会引起种植体非轴向的旋转力和牵引力［2］。咬合面积、牙尖斜度过大等也是危险因素［15］。因此，种植牙的咬合设计应尽量遵循种植保护𬌗及相互保护𬌗［16］。减少咬合超负荷的建议包括减少悬臂、增加种植体数量、增加均匀分布的接触点、监测功能异常习惯、缩小咬合面积、减小牙尖倾斜度，以及对骨量较差的患者采用渐进式负重等［16］。1. 4 操作相关因素 当拧紧螺丝时，中央螺丝的作用类似于紧张的弹簧，产生夹紧力固定种植体与基台。而这个夹紧力很大程度取决于螺丝弹性变形被拉长而产生的预紧力［17］。较高的预紧力意味着螺丝的抗松动能力更强［18］，但不能超过材料屈服强度的60% ~ 80%［19］，否则螺丝可能会折断。其中10%的扭矩转化为预紧力，而其余90%用于克服材料之间的摩擦力［20］。因此建议在修复阶段，一定要了解每一种螺丝的产品推荐扭矩，同时也要使用扭矩扳手施加适宜的扭矩。新手医生同时需要注意加力方向，避免施力方向的错误。需要特别指出的是：第一，发生螺丝折断情况下，必须找到相关病因并进行相应改进，否则即使能取出折断螺丝，将来仍有较大可能再次出现螺丝折断，甚至种植体折断等更严重的并发症；第二，发生螺丝折断通常不是单一病因导致，而是上述这些病因合并出现导致的，应从多维度寻找病因和处置。
2. 1 判断难易程度 解除危险因素后，下一步是明确螺丝取出难度。取出难度与螺丝直径、折裂线位置、断端形态及折裂前病史等因素相关。螺丝直径多为1.4 ~ 2.0 mm，大直径螺丝取出成功率明显高于小直径螺丝。折裂线位于种植体冠方较位于种植体内更易处理［21］。若折裂线位于种植体冠方，操作空间大，视野清晰，且器械更易把持螺丝，大大减少了螺丝取出难度。对于病史，若断裂的螺丝是由于过大扭矩扭断，此螺丝较难取出；若螺丝折裂前已发生较长时间的松动，则提示折裂的螺丝松动概率大，较为容易取出。2. 2 提高术区可视性 手术的成功取决于操作时的可视性，这受到种植体的深度和位置、螺丝通道中螺丝深度及光线等因素的影响［22］。断裂的螺丝可通过直视、影像学检查、放大镜、显微镜等方式进行观察判断和操作。特别是当折裂线位置较深或操作者经验不足时，使用带光源的牙科放大镜或显微镜会大大增加取出成功率［22］。此外，如果修复体长时间缺失，螺丝可能已被种植体周围的软组织覆盖。若角化龈充足，可选择环切或激光进行修剪；若角化龈不充足，软组织切开翻瓣，并利用缝线将组织瓣固定是更合适的选择。2. 3 折断螺丝取出的方案 目前尚无一种方法可解决所有类型的螺丝折断，多数情况需要联合不同方法进行尝试［3，23］。而且基台螺丝折裂的处理具有挑战性［24］，取出过程应特别小心，尽量避免损伤种植体内螺纹［25］。因此，有学者将操作根据难度分为低、中、高3个等级，在操作过程中应优先选择更低风险的进行［21］。2. 3. 1 低等难度 若折裂线位于种植体冠方，可尝试使用镊子或止血钳［26］，钳住螺丝断端，并逆时针旋出螺丝。若折裂线位于种植体内，可先使用探针探查螺丝是否松动。若已松动，可使用改良棉棒逆时针旋出螺丝［26］，亦可使用一些刚性工具，如探针、改良皮下注射器［27］、改良一字起子［28］等逆时针旋出螺丝。若螺丝主体已全部取出，仅残留部分螺纹，也可尝试使用根管锉进行操作［5］。当螺丝松动度不大时，也可辅以超声震荡［29］。当断面为斜面时，将超声的尖端放置在斜面上，并围绕断面逆时针圆周震荡将其从螺丝通道中旋出［30-31］；但一定要注意旋转方向，避免将螺丝楔入种植体中。当断面较平整时，有研究提出可用球钻或超细车针在断面非中心位置上预备深1 mm的孔，将超声尖端放置于孔内，并施加反旋力旋出剩余的断螺丝［6，32］。也有研究表明可在使用超声振动同时，将探针放置于对角线位置，插入螺丝与种植体间隙中，以帮助松动螺丝［33］。
此外，也有少量病例报道可不处理断裂的螺丝，仅使用较短的螺丝进行终修复［34］。有体外研究表明，当中央螺丝长度大于1.4 mm或螺纹数量多于3.5个时，其长度与螺丝松动或断裂之间没有显著关系［35］。但目前临床病例报道仅有1年追踪，待更长时间的随访结果佐证效果。
2. 3. 2 中等难度 若无法用低等难度方法取出螺丝碎片，则需要考虑其他的措施。这部分工具通常由不同种植体品牌厂家提供［36-37］，其原理主要是运用反旋工具进行操作［38］。反旋工具的螺纹设计方向与一般钻针相反，其原理在于钻针扎入螺丝断面的同时给予螺丝逆时针旋出的力量。但此类工具根据尖端设计的不同，又有不同的适应证。运用此类工具的临床程序可大致分为反旋抓取［39-40］、备孔和反旋［41-43］及打碎［37，44］。此外，由于操作空间有限，视野不清晰，在使用上述工具时，常会联合使用定位基台和扳手。定位基台设计与种植体接口相关，不同品牌不尽相同。当种植体品牌无法提供相对应的定位基台时，亦可将印模杆改装为定位基台［38］。为了更好地限制钻的位置与轴向，进一步防止种植体内螺纹的损伤，也有文献报道个性化定制定位基台，使基台长度深及螺丝断面［7］。
反旋抓取工具的尖端一般为“爪形”，其尖端较为锋利且尖锐［36］。在操作过程中，将反旋抓取工具的尖端对断面施加压力，以期望其能扎入断面。一旦工具与断面接合后，仅使用较小的反旋力量即可取出断裂的螺丝［39］。这种方式较适合螺丝断裂前有长时间松动史的病例，且能否取出也取决于工具是否能与断面接合，这依赖于工具的锋利程度和断面的外形。
当反旋抓取工具无法与断面接合时，可使用球钻或麻花钻在断面中央预备出深约1 mm的小孔［38］或一字型的沟槽，然后通过改良的反旋起子［45］或车针［43］拧下螺丝。当备孔和反旋仍无法旋出螺丝时，可选择第三种方法：直接将螺丝完全磨碎后，利用内螺纹成形工具清理剩余螺纹［44］。
取完螺丝后通常需要判断以下两点：①螺丝碎片是否完整取出；②种植体内螺纹结构是否损伤。可利用以下几种方法进行判断：①运用显微镜观察；②借助根尖片等影像学检查；③拧入愈合基台，通过是否能拧紧及辅以拍片判断基台是否完全就位［46］粗略判断；④利用印模材料制取种植体内螺纹结构的阴模与正常种植体进行对比判断［47］。
2. 3. 3 高等难度 如果种植体的内螺纹被损坏，临床医生可能会选择拔除种植体并放置新的种植体［48］。然而，这一决定可能会受到费用因素、患者体验及患者是否愿意接受额外手术的影响。若种植体的内螺纹已被不可逆转地损坏，患者仍不愿意牺牲种植体，处理方法有以下3种。①利用剩余的螺纹进行终修复。Yilmaz等［49］的病例报告中，在取螺丝过程中将种植体内螺纹破坏，但种植体内仍剩余部分断裂螺丝，患者强烈要求保留种植体；因此仅利用剩余的螺纹结构制作短螺丝固定修复体，同时利用2层垫圈增加预紧力。该病例报告认为，如果种植体内存在2个以上内螺纹结构，可使用该技术。但该技术大大缩短了固位的螺纹数量，其垫圈及短螺丝的长期有效性尚不清楚。②在种植体内部重新制作一个直径更大的内螺纹［36，44，50］，此操作需要专业的种植体内螺纹成形工具［46］。③将内螺纹磨除制作成桩道［51-52］，如果桩长度与修复空间差距较小可考虑此方法。此修复方式更多依靠粘接固位，因此也有文献利用倒锥钻在桩上预备倒凹以增加固位力［53］。后面2种方法均对种植体进行了改造，减小了种植体臂的厚度、减弱了种植体的强度，因此要谨慎使用。种植体中央螺丝折断的发生率虽然不高，但其处理仍具有挑战性。首先，需要全面分析折断的病因，并判断是否保留种植体，以及保留后再次发生折断的风险。然后，当临床决策倾向于保留种植体时，应在良好的视野保障下，尝试从低难度到高难度处理方案，尽量避免种植体内螺纹和体部的损伤。最后，当顺利取出折断螺丝后，应根据病因，采取针对性改进措施，以减小再次折断的发生率。
