引用本文：唐璟，毛舜，黄红青，等.唇腭裂患者口腔微生物特征及其与易感疾病关系研究进展[J].中国实用口腔科杂志，2024，17（4）：497-501. DOI：10.19538/j.kq.2024.04.021
摘要：唇腭裂患者是龋病、牙周病、中耳炎、上下呼吸道感染等疾病的易感人群，其健康状况受到广泛关注。口腔微生物在唇腭裂患者易感疾病的发生、发展中扮演着重要角色，同时其也影响唇腭裂手术的预后，甚至序列治疗效果。目前研究发现，唇腭裂患者与健康人群相比，其口腔微生物群落组成具有明显差异性，且变形链球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等口腔常见微生物的丰度显著高于健康人群。防治唇腭裂的易感疾病及术后感染对临床工作具有重要意义。文章就口腔微生物与唇腭裂及唇腭裂患者易感疾病的相关性研究进展做一综述，以期为唇腭裂患者易感疾病的临床防治及合理用药提供参考。
关键词：唇腭裂；口腔微生物；龋病；牙周病；中耳炎；呼吸道感染
人类口腔中定植着种类繁多的微生物，且微生物群落与宿主间处于平衡稳态。当口腔内解剖结构改变时，易导致菌群失衡，从而引发多种口腔感染性疾病，甚至影响全身健康［1］。唇腭裂是常见的先天性颅面发育畸形，由于其伴有颌面部形态、结构及功能等多方面的缺陷，因而更易受到口腔菌群变化的影响，增加罹患其他疾病的风险。口腔中致病菌或机会性致病菌的感染是唇腭裂患者局部和全身疾病及唇腭裂术后并发症发生的潜在危险因素［2］。唇腭裂手术前后的口腔微生物群落组成与手术预后有着显著关联。唇腭裂患者的口腔微生物特征对于识别与全身性疾病潜在关联的致病菌和共生菌具有重要价值。若能通过口腔微生物的变化防治唇腭裂患者易感疾病及术后并发症，将对临床工作具有重要意义。本文在现有相关研究的基础上对口腔微生物与唇腭裂及唇腭裂患者易感疾病的相关性进行综述。口腔是与外界连接呼吸道及消化道的通道，为微生物的定植提供了适宜的温度、湿度和营养源。不同的口腔部位，因其解剖结构差异而含氧浓度不同，其微生物特征也不尽相同。口腔微生物群与宿主微环境之间的相互作用，维持着口腔微生态的动态平衡。口腔微生态一旦失衡，不仅会导致龋病、牙周病等口腔疾病，还会引起糖尿病、心血管疾病等全身系统疾病［3-4］。
唇腭裂患者口鼻腔的结构功能缺陷，使其口腔微生态系统紊乱，口腔微生物群落的发展更为复杂。有学者认为可能是由于细菌在多物种群落中存在时能够改变其他病原体的毒力和基因表达，使得共生和潜在致病微生物大量增加［5］。研究发现，健康新生儿的口内近乎无菌，出生后开始逐渐建立口腔正常微生物群落。经检测，新生儿口腔中的早期定植微生物主要为各种链球菌［6］。但唇腭裂患儿从出生到3岁，其口内的乳杆菌、变形链球菌、酵母菌、白色念珠菌的检出率都显著高于同年龄段的健康儿童［7］。此外，另有研究也表明，唇腭裂患儿有着更高的潜在致病微生物定植量，尤其是白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、乳杆菌和变形链球菌等，并认为这可能会显著增加龋病、牙周病等感染性口腔疾病，以及口鼻瘘、腭瘘、牙槽移植骨感染吸收等术后并发症的发生［8］。关于经过修复手术的唇腭裂患者与健康人群的微生物群落是否存在差异，最近研究报道，学者们通过高通量测序比较分析了口鼻瘘术后唇腭裂患者与健康人群的口腔微生物群落，发现唇腭裂患者仍然与健康人群存在显著差异，奈瑟菌属、卟啉单胞菌属、链球菌属、嗜血杆菌属等数量增加，表明仅靠解剖修复可能不足以协调唇腭裂患者和健康人群之间口腔微生物生态系统的差异［9］。口腔微生物感染可使任何手术复杂化，了解唇腭裂患者的潜在致病菌可进行适当的风险管理，对唇腭裂手术的成功意义重大。
2. 1 白色念珠菌 白色念珠菌是口内常见的机会性病原体，能与其他常见致病菌交互作用，具有明显影响口腔微生物生态与宿主之间平衡的潜力，与牙周病、口腔黏膜感染、面部间隙感染等口腔疾病的发生密切相关［10］。唇腭裂患者异常的口鼻交通，使其更易积聚菌斑，导致潜在毒力强的白色念珠菌定植显著增加［11-12］。
鼻牙槽矫治是唇腭裂序列治疗的重要一环，其是奠定唇腭裂手术成功的基础。然而研究发现，通过不同时期采集鼻牙槽矫治器的拭子样本，发现其极易黏附白色念珠菌，显著增加了白色念珠菌的定植，降低了唇腭裂患者口腔黏膜的保护能力；患者使用鼻牙槽矫治器成为了潜在感染源，其会增加术后感染概率，影响手术效果［13-14］。最近研究报道，有学者在矫治器中掺入了氯己定纳米材料并评估其抗菌功效，发现其可有效杀菌，是减少微生物感染的有效预防方法［15］。此外，学者们通过对唇腭裂患儿术前裂隙处及术后修复处进行拭子采样并行体外抗真菌药敏试验，发现两性霉素B、制霉菌素和氟康唑可有效降低白色念珠菌的定植，且随着手术时间的推移，白色念珠菌的数量和种类显著减少［16-17］。由此提示，正确使用抗生素可有效减少真菌的口内定植，降低感染的可能，有助于获得理想的手术效果。
2. 2 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌是口腔颌面部感染的主要致病菌，同时也影响唇腭裂修复术后的创口愈合。牙槽突裂植骨术区创口的炎症和感染是导致骨移植物吸收量高、成骨不良的主要因素。金黄色葡萄球菌作为口腔感染的常见细菌，在骨移植术区感染创口细菌培养中表现出显著的检出率，可见其在术区创口炎症中发挥重要作用［18］。此外，研究发现唇腭裂患者口腔中的金黄色葡萄球菌显著高于健康人群，且在鼻腔中有更高的检出率；而在腭裂修补术后发现金黄色葡萄球菌的口内定植量明显减少，可推测裂隙关闭后含氧量的改变可能减少了细菌的定植，但不可否认术前致病菌的控制很有必要［19］。2. 3 其他微生物 口腔感染常为多种致病菌的混合感染，可导致唇腭裂术后并发症，如腭瘘、口鼻瘘等情况发生，严重影响手术效果。研究报道，通过术前鼻拭子细菌培养发现，当卡他莫拉菌呈阳性表达时，唇腭裂术后创口常愈合不良，口鼻瘘的发生率明显上升［20］。此外，通过Meta分析也证明了与唇腭裂术后创口愈合不良密切相关的微生物，如卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌和热带念珠菌等［21］。因此，对患者术前进行口鼻咽部潜在致病微生物的控制是有必要的，以降低术后并发症发生风险。
3 口腔微生物影响唇腭裂患者易感疾病的发生发展
3. 1 龋病 龋病是口腔临床常见的慢性细菌感染性疾病。越来越多的研究报道，唇腭裂患者无论是在乳牙列期还是恒牙列期，都较正常人群有着显著的患龋风险，是龋病的高危人群。研究发现，唇腭裂患儿口内的菌斑pH值较正常儿童明显偏低，且变形链球菌、乳杆菌等含量显著高于正常儿童；而变形链球菌、乳杆菌作为龋病的主要致病菌，能通过蔗糖为底物生成多糖体，而后进一步生成有机酸，使牙齿中的磷灰石结构脱矿溶解而致龋，唇腭裂患儿患龋率约是正常儿童的2倍［22］。此外，唇腭裂患者口腔解剖结构异常导致多种致龋菌的滞留和较低的食物清除率更是增加了患龋风险。近年来，高通量测序技术的兴起，极大促进了微生物生态群落研究的进步。最近提出的菌群生态失衡学说获得学者们的广泛认可。Funahashi等［5］发现唇腭裂患者的口腔微生物生态失衡，链球菌属、放线菌属等活性明显增强，并认为龋病是复杂菌群相互作用的结果。因此，通过调节口腔微生态平衡来预防唇腭裂患者龋病的发生不失为一种有效方法。3. 2 牙周病 牙周病是一种多微生物的复合感染性疾病，主要由口腔微生物群中潜在致病的微生物丰度增加引起，通过介导炎症反应，并改变口腔微生物群的基础营养环境，导致疾病的发生。牙周组织的维护和预防性治疗对唇腭裂患者至关重要。由于唇腭裂患者不易清洁口内滞留的食物残渣，使其罹患牙周病的风险显著提高，且牙槽裂部位的牙周组织比其他正常部位损坏更为严重，术后修复瘢痕也使正确控制牙菌斑变得更加困难［23］。唇腭裂的存在及伴随着解剖变化而来的相应口腔菌群失调可能会对口腔生物膜中的牙周病菌水平产生影响。研究发现，唇腭裂患儿的菌斑指数、牙龈出血指数、临床附着水平和牙周袋深度比正常儿童更高，且在其龈下生物膜的检验中发现伴放线放线杆菌、福赛斯坦纳菌、牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体等丰度显著高于正常人群，它们主要通过诱导炎症反应引起牙龈炎及牙槽骨的损伤；其中，牙龈卟啉单胞菌可引起牙周微环境失调，通过破坏宿主的免疫防御反应，保护其他牙周致病菌免受宿主清除［24-25］。影响唇腭裂患者牙周状况的因素众多，如牙槽裂植骨的外科手术、序列治疗的正畸干预等，但牙菌斑作为始动因子，始终影响着牙周病的发展。因此，维护唇腭裂患者的口腔卫生尤为重要。值得一提的是，有研究证实了含有波兰蜂胶和植物油的牙膏具有生物有效性，可明显改善牙龈出血等症状，对预防性口腔护理和控制口腔感染性疾病有一定的临床意义［26］。
3. 3 中耳炎 中耳炎是唇腭裂患者常伴有的疾病，其诊疗已成为唇腭裂序列治疗的重要组成部分。患者年龄越小，其发病率越高，并会导致一定程度的听力损失。腭裂患者由于腭帆张肌连续性中断导致咽鼓管功能障碍，从而使鼓室产生负压，形成中耳积液，进一步发展为分泌性中耳炎，其中口腔微生物扮演着重要角色［27］。研究报道，Weckwerth等［28］对伴有慢性化脓性中耳炎的唇腭裂患者进行病原学分析，结果发现铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等检出率较高，革兰阴性菌（肠杆菌科和非发酵菌）也有着高检出率。由此推测，患者腭部裂开导致口腔与鼻咽腔的直接相通，持续的气流和口腔微生物的转移使鼓室感染率增加，从而易引发中耳炎。该学者在对分离的微生物进行药敏检测后发现，铜绿假单胞菌对环丙沙星敏感性较高，金黄色葡萄球菌对亚胺培南敏感性较高，粪肠球菌对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶敏感性较高，肠杆菌科对庆大霉素的敏感性较高。因此，临床医生可根据微生物的诊断和药敏评价进行合理用药，从而获得特异性的治疗效果。3. 4 上呼吸道疾病 鼻窦炎是唇腭裂患者的常见并发症，与唇腭裂畸形密切相关。与正常儿童相比，唇腭裂患儿的鼻窦黏膜明显增厚，其鼻窦炎的发生率随着年龄的增长而增加［29-30］。相关研究认为，唇腭裂患者的上颌骨较小，可能会导致鼻窦错位或狭窄，从而易引发鼻窦炎［31］。另有研究报道，唇腭裂患者较高的鼻窦炎发生率可能与口腔菌群失调有关，患者口鼻腔的异常相通导致口腔菌群移位失调，增加了鼻窦炎的发生风险；并发现炎症区唾液链球菌检出明显偏低，而化脓性链球菌和肺炎链球菌检出偏高［32］。唾液链球菌K12菌株可产生唾液菌素，有效抑制化脓性链球菌和肺炎链球菌的活性，通过抑制白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）分泌及肺泡、支气管和咽部上皮细胞的免疫反应途径来抑制这些细菌激活的炎症通路，从而影响免疫反应［33-34］。唾液链球菌越来越多地被用于鼻窦炎和其他上呼吸道感染疾病（如扁桃体炎和咽炎等）的预防措施［35］。可见，通过增强唾液链球菌等益生菌来调节口腔菌群失衡导致的上呼吸道感染是一种有效的防治方法。3. 5 下呼吸道疾病 下呼吸道感染在唇腭裂患者中具有较高的发生率。患者口鼻腔相通，呼吸道缺乏正常的解剖防御功能，增加了细菌、病毒等病原体入侵呼吸道的机会。此外，唇腭裂患者机体免疫功能低下，更是增加了呼吸道感染风险［36］。研究报道，1岁以下唇腭裂患儿肺炎和支气管炎等下呼吸道感染疾病发病率最高为14.3%，而正常儿童发病率为6.0%，患儿的腭咽闭合功能障碍、机体免疫功能受损、母乳喂养时间缩短及唇腭裂修复手术频繁等因素都可能导致下呼吸道感染风险增加［37］。此外，有研究在下呼吸道感染的唇腭裂患者口腔微生物中检测发现，肺炎克雷伯菌具有高检出率，推测肺炎克雷伯菌可能与唇腭裂患者较高的下呼吸道感染发生率有关［32］。肺炎克雷伯菌常存在于人类呼吸道，也是医院获得性肺炎的主要病原体，其致病因子多糖是关键的毒力因素，可帮助细菌逃避宿主的免疫防御反应［38］。可见，唇腭裂患者在多种影响因素下具有较高的下呼吸道感染疾病发生风险，需要进行必要的防护措施。3. 6 菌血症 菌血症作为唇腭裂手术常见的并发症之一，与口腔微生物的关系密切。Adeyemo等［39］在唇腭裂手术的不同时间点采集血样培养分析后发现，检出率较高的细菌是凝固酶阴性葡萄球菌、洛菲不动杆菌和凝固酶阳性金黄色葡萄球菌等，可见唇腭裂手术患者血液中含有多种细菌，且53%的患者血液含菌时间可持续至术后至少15 min。值得关注的是，部分唇腭裂患儿还存在先天性心脏缺陷，增加了细菌性心内膜炎的发生概率。这提示预防性运用抗生素的重要性，特别是在患有其他组织缺陷的唇腭裂手术中，以保护高危患者免受口腔菌群引起的局灶性感染。
唇腭裂患者的先天解剖结构缺陷及功能障碍使其有着不同的口腔微生物生态系统，同时也导致其易感疾病高发。此外，我们推测另一个重要原因是唇腭裂患儿家属始终把焦点聚集在患儿的手术修复、语音训练等方面，却忽略了其口腔卫生的维护。口腔卫生维护极其重要，无论是龋病、牙周病、中耳炎或是全身性疾病都与口腔微生物息息相关。因此，维持唇腭裂患者口腔共生菌和病原菌之间的平衡对于降低患病风险具有重要意义。综上，口腔微生物在疾病进展和标志物中发挥重要作用，其是唇腭裂患者局部及全身疾病诊疗和预防手段的新研究方向。
