引用本文 ： 刘小雨，黄正蔚. [J]. 中国实用口腔科杂志，2024，17（3）：276-283. DOI：10.19538/j.kq.2024.03.004
黄正蔚，教授、主任医师、博士研究生导师。现任上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科主任、上海交通大学口腔医学院口腔医学系副主任、上海交通大学口腔医学院牙体牙髓病学教研室主任。兼任中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员、口腔生物医学专业委员会常务委员，上海市口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会副主任委员，Antibiotics、Journal of Leukocyte Biology、Frontiers in Cellular and Infection Microbiology、《上海口腔医学》、《中国实用口腔科杂志》、《口腔生物医学》等期刊编委。临床工作中致力于显微根管治疗与美学牙体修复。主持多项国家级及省部级课题。参编教材《牙体牙髓病学》《牙髓病学》《口腔生物学》。发表SCI论文50余篇。2018年获教育部自然科学奖二等奖，2016年获中华口腔医学会科技奖二等奖、华夏医学科技奖二等奖。 基金项目：上海申康医院发展中心新兴前沿技术联合攻关项目（SHDC12022120）；上海市科委生物医药处重点领域疾病诊疗方案（策略）临床研究（22Y21901000）；上海市科委优秀技术带头人项目（23XD1434200）
作者姓名： 刘小雨，黄正蔚
作者单位： 上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011
通信作者： 黄正蔚，电子信箱：huangzhengwei@shsmu.edu.cn
摘要： 颌骨囊性病变是一种涉及到牙齿和颌骨的复杂疾病，包括颌骨囊肿及囊性肿瘤。颌骨囊性病变常累及牙列中的健康牙，而与颌骨囊性病变相关的牙齿处理一直备受争议，当受累牙突入颌骨囊性病变囊腔时，特别是有功能的活髓牙，是否保留牙齿或活髓尚无国内外公认的指南。文章综合论述了颌骨囊性病变的病因、诊断和治疗。对于囊肿累及的牙齿，提出了以“生命>骨>牙>牙髓”为治疗理念，强调了保留有功能需求的牙齿以维护口腔整体健康。具体治疗方案应根据不同病理类型的颌骨囊性病变进行个体化制定。
颌骨囊性病变包括颌骨囊肿及囊性肿瘤。颌骨囊性肿瘤是指具有囊肿的临床和影像学特点，但在组织病理学上归为肿瘤性病变，根据其各自的生物学特点与临床表现，部分囊性肿瘤也能够采用处理颌骨囊肿相同或相似的方法进行治疗［1-3］。颌骨囊肿可根据组织来源分为牙源性囊肿（odontogenic cyst）、非牙源性囊肿和假性囊肿（囊壁无上皮衬里，仅为一层纤维组织），其中以牙源性囊肿最为常见［3-4］。
牙源性囊肿可根据病因分为炎症性和发育性两大类，前者主要包括根端囊肿（radicular cyst），亦可称为根尖周囊肿（periapical cyst）；后者主要包括含牙囊肿（dentigerous cyst）、牙源性角化囊肿（odontogenic keratocyst）等［5］。颌骨囊肿生长缓慢，初期多无自觉症状，若囊肿持续生长可进一步导致骨吸收、骨板变薄，甚至形成面部畸形、病理性骨折，或引起邻近牙发生移位、松动及倾斜等。无论是牙源性囊肿还是非牙源性囊肿，从颌面外科角度来看，颌骨囊肿一旦确诊，外科手术均是首选治疗方案［2，6］。而假性囊肿稍有所不同，常见假性囊肿主要包括单纯性（外伤性）骨囊肿、静止性骨囊肿及动脉瘤性骨囊肿等。其中，单纯性骨囊肿和静止性骨囊肿若无临床症状一般以观察为主，可不采用手术治疗［2，6］。 外科手术的目的是抑制病变发展，促进颌骨组织再生，恢复牙齿的解剖生理功能。颌骨囊性病变常累及牙列中多颗健康牙，而与颌骨囊性病变相关牙齿的处理一直备受争议，是否保留牙齿或活髓尚无国内外公认的指南。在标准的手术程序中，颌骨囊性病变波及的牙齿均应进行根管治疗，而这在一定程度上引发了是否存在过度治疗的争议。随着微创理念的提出，对那些囊肿边缘受累的牙齿，其根尖未暴露于囊腔中，是否要进行根管治疗，存有较多的学术讨论。本文就颌骨囊性病变相关牙齿的处理做一综述。
1 颌骨囊性病变的病理评估
对于囊性病变的治疗应基于对其生物学特征的充分理解基础之上，结合患者的病史、症状和影像学结果，综合考虑患者的具体情况，采取针对性的治疗方案。因此，了解不同囊性病变的病理类型及影响病变预后与发展的主要因素至关重要。
1. 1 根尖周囊肿 根尖周囊肿通常由病原牙的感染发展而来，病程多缓慢，发生率在所有颌骨囊性病变类型中为最高。其特征性影像学表现为患牙根尖周有一边界清晰的透射影，可见连续的阻射白线［4］。当根尖周囊肿逐步发展为大范围的病变时，临床诊疗过程中易与其他牙源性囊肿、非牙源性囊肿及肿瘤性病变等混淆［7］。关于大范围根尖周囊肿优先采用保守治疗还是手术治疗仍存在争议。以往研究认为，根尖周囊肿是独立于根管系统之外的，必须通过手术彻底切除才能得到治愈［8-9］。然而，近年来的研究表明，囊性上皮的形成和消失依赖于其周围的结缔组织［10］。上皮-间质的相互作用在决定囊肿的性质和演变方面起着关键作用［11］。囊肿形成机制中，被广泛接受的理论之一是“分解理论”。据此理论，上皮细胞持续增殖导致了位于中心位置的细胞与营养源的距离增加，从而使得这些细胞逐渐失去了所需的营养；随着细胞巢活跃增殖，内层的细胞死亡，并通过渗透作用释放降解产物，吸引液体，进而导致病变范围持续扩大［12-13］。然而，我们需要认识到囊肿形成本质上也是炎症过程的一部分，一旦根管系统的感染得到规范治疗与控制，囊肿也有机会像其他牙髓源性病变一样逐渐愈合，或至少得到有效的控制而停止发展。 1. 2 含牙囊肿 含牙囊肿通常发生在牙釉质完全形成后，由于残留的成釉器发生囊性变化，导致残留釉上皮与牙面之间液体积聚而形成。据统计，含牙囊肿的发生率约为28.8%，仅次于根尖周囊肿，其中约60%发生在替牙期；患病年龄的高峰期为10 ~ 39岁，且男性患者多于女性；常见的受累部位包括下颌第三磨牙、下颌前磨牙及上颌尖牙，可能与这些部位的牙齿易发生阻生有关［14］。影像学特征可见边缘光滑的类圆形低密度阴影内含有不同发育阶段的未萌牙，囊壁一般围绕于受累牙颈部，所含牙的牙根大多未完全形成［15］。含牙囊肿的复发率较低［14］。 1. 3 牙源性角化囊肿 牙源性角化囊肿是一种常见的良性颌骨囊性病变，发生率占所有颌骨囊性病变的3.3% ~ 17.4%［16］。临床资料显示，患者年龄分布较广，好发年龄为15 ~ 45岁，也有55 ~ 65岁为第二发病高峰的报道［16］。不同于常见的其他类型颌骨囊性病变，牙源性角化囊肿具有局部侵袭性生长行为和显著的术后复发倾向。牙源性角化囊肿多见于下颌第三磨牙区，通常沿下颌骨长轴生长，发生于上颌者则以上颌第一磨牙后区多见。病变可逐渐扩大并穿透皮质骨板，向周围软组织扩散，可产生乒乓感或形成局限于黏骨膜下的囊性膨隆，同时还可能导致牙齿移位或松动［2，6］。影像学特征方面，牙源性角化囊肿可表现为单房或多房囊性骨密度减低区，以单房者多见，占70% ~ 80%；多房者多见于下颌骨，分房大小相近［15］。病变周缘常可见骨白线包绕，若骨白线淡化或消失，则常与继发感染有关［15］。囊肿内可见含牙或不含牙，病变区牙被推移，少数情况下可见牙根吸收［15］。牙源性角化囊肿有一定的恶变概率，有转化为鳞状细胞癌或成釉细胞癌等的报道［2，6］。 1. 4 良性颌骨囊性肿瘤 成釉细胞瘤是常见的良性颌骨囊性肿瘤，具有局部浸润生长的特点，被认为是一种临界瘤，治疗不彻底时复发率很高［2，6］。不同亚型的成釉细胞瘤影像学特征也有所不同，其中单囊型成釉细胞瘤与牙源性角化囊肿易混淆，其主要特点是单囊状的低密度骨质结构破坏，区别于牙源性角化囊肿的表现是边缘可有切迹、病变区域的牙根可见锯齿状吸收［15］。其他常见的良性囊性肿瘤包括牙源性钙化上皮瘤、牙源性腺样瘤、牙源性钙化囊肿及牙瘤等。这些常见的良性肿瘤在临床上有着不完全相同的特征：牙源性腺样瘤通常包膜完整、生长局限，完整摘除后一般不复发；而牙源性钙化上皮瘤、牙源性钙化囊肿和牙瘤手术切除不彻底时易复发。在诊断和治疗上，需根据这些因素以制定合适的方案［2，6］。 1. 5 恶性颌骨囊性肿瘤 恶性颌骨囊性肿瘤主要包括原发性骨内癌、恶性成釉细胞瘤、成釉细胞纤维肉瘤及牙源性囊肿癌变等［2，6］。其一般具有侵袭性生长的特性，常因对周围组织的破坏而伴有麻木或疼痛等症状，影像学特征上常表现为低密度溶骨状破坏、边缘凹凸不平及界限不清［15］。 2. 1 影像学评估 根尖片由于视野有限，一般不用于颌骨囊性病变的首选筛查，但以平行投照法拍摄的根尖片由于影像变形失真较小，常用于对囊肿相关牙齿的根管解剖及根尖病灶的观察分析。全口曲面体层片是当前广泛应用于颌骨囊性病变检查的方法。一次拍摄即可获取上、下颌及全部牙列的体层影像信息，有助于对病变的位置、大小、形态、边缘和范围进行初步评估。因此，全口曲面体层片常规用于颌骨囊性病变的初期筛查和随访。然而，由于全口曲面体层片采用二维成像技术，存在颌骨结构重叠的问题，这在评估颌骨囊性病变对受累牙齿的影响时具有一定不足。为了更准确地揭示硬组织及其周围邻近组织的关系，锥形束CT（cone beam CT，CBCT）作为一种三维成像技术，成为颌骨囊性病变术前辅助检查的有力工具［17-18］。CBCT能够以高精度在三维角度中呈现颌骨结构，为手术前的详细诊断提供了更全面的信息。全口曲面体层片和CBCT在颌骨囊性病变检查中各具优势。在实际应用中，根据具体情况综合利用这些影像学检查方法，能够更全面、准确地评估颌骨囊性病变及其受累牙，为患者提供更有针对性的治疗。 2. 2 牙髓活力评估 当颌骨囊性病变囊腔内压力影响到1颗或多颗健康牙齿的根尖时，牙髓的血液供应可能受到阻碍，严重者甚至会因缺血而导致牙髓坏死。准确评估牙髓活力或牙髓内血液供应是成功诊断和治疗颌骨囊性病变累及牙齿的关键步骤。因此，当诊断为颌骨囊性病变时，应对术区内所有可能涉及的牙齿进行牙髓活力评估测试。 2. 2. 1 牙髓温度反应测试 牙髓温度反应测试是依据牙髓神经对冷热刺激源产生兴奋从而诱发患者产生感觉的测试方法，包括冷诊和热诊。冷诊常采用冰条、固体干冰棒及四氯化碳制冷剂喷雾等进行，热诊常采用热牙胶棒或电携热器等进行［4］。测试时刺激源激动牙髓内神经末梢引起感觉，通过与健侧对照牙感觉的对比，将结果记录为正常、敏感、迟钝或无反应，从而判断牙髓状态。牙髓温度反应测试虽是一种快速、简便且低成本的检测方法，但由于其受患者主观性影响较大，且只能提供有关牙髓活力的初步定性信息，不能提供精确数值，无法进行定量比较，因此在临床应用中，医生通常需将该方法与其他检测手段相结合，以更准确地评估牙髓状态［19］。但牙髓温度反应测试对判断牙髓状态及牙髓炎症进展程度具有其独有的意义。例如，在鉴别诊断可复性与不可复性牙髓炎时，当温度刺激移除后疼痛立刻消失，更倾向做出可复性牙髓炎的诊断；而当测试中出现延迟痛，更倾向于做出不可复性牙髓炎的诊断［19］。 2. 2. 2 牙髓电反应测试 牙髓电反应测试需要借助牙髓电活力测试仪完成，该测试原理为刺激电流沿釉柱、牙本质小管传导，导致神经纤维膜离子改变，从而诱发动作电位。研究表明，牙髓电反应测试诊断颌骨囊性病变可疑受累牙的准确率高达93.2%［20］。牙髓电反应测试虽能依靠电活力测试仪获得一个代表电流强度的读数，但其并非定量的测试，存在较多局限。该方法一般仅能反映牙髓是活髓或死髓，无法鉴别牙髓炎症与否或炎症的进展程度。当测试牙为外伤牙、根管钙化牙、牙髓部分坏死的多根牙、根尖孔未发育完成的年轻恒牙时，牙髓电测试结果不一定可靠［19］。 2. 2. 3 牙髓血流测试 牙髓血流测试需要通过特殊仪器来测定牙髓内的血流强度或血流量来推断牙髓活力，主要包括激光多普勒血流测试、血氧饱和度测试等。血流测试直接测定牙髓内血流情况，不依赖患者的主观感受，结果呈定量或半定量，较前述感觉测试的主观感受的结果更加可信。 激光多普勒血流测试利用激光光源发出激光，穿透牙体组织进入髓腔。在激光传播过程中，当遇到移动的红细胞时，会发生多普勒效应，形成频移光并被接收探头捕捉，仪器基于傅里叶变换法计算血细胞的流量和流速［21-22］。激光多普勒血流测试不会引起患者不适，安全有效，适用于对常规牙髓检测反应不准确的患者（如外伤牙）。与组织病理学检查相比对，激光多普勒血流测试检测牙髓状态的准确率为83.7%，其中活髓牙的准确率为73.9%，死髓牙的准确率为95.0%［23］。激光多普勒血流测试可能是目前诊断牙髓状态最准确的方法，接近金标准（对牙髓直接进行组织病理学检查）［24］。然而，激光多普勒血流测试也存在一定局限性。首先，其在检测过程中需要使用固定设备，成本相对较高；此外，变色牙和周围组织（如牙龈）的血流也可能会对检测结果产生干扰。 血氧饱和度测试的主要工具是血氧仪，其检测探头发射可见红光（660 nm）和红外光（910 nm或940 nm）。氧合血红蛋白主要吸收红外光，而脱氧血红蛋白更多地吸收可见红光。血管内的血红蛋白对不同频率的光吸收产生差异，光敏接收器接收并计算相应频率的光照强度［25］。根据朗伯比尔定律计算氧合/脱氧血红蛋白的比例，由此推导出血氧饱和度。目前，医用血氧仪常规采用指尖血氧仪。Mishra等［26］对其工程构造进行改进，证明其也可用于测量牙齿内的血氧饱和度。但血氧饱和度测试用于牙髓活力测试结果的可靠性尚缺乏足够证据，且用于牙髓活力测定的操作步骤较为繁琐。 已有多项临床研究评估了以上几种方法对牙髓活力检测的准确性，整体而言，牙髓温度反应测试操作简单、成本低廉，是目前临床上常使用的方法，但其准确性相对较低，常需与其他多种方法联合使用以提高临床诊断的准确性［24，27］。
范围波及多颗牙的颌骨囊性病变的治疗多以手术为主，治疗方案应综合考虑多种影响因素，特殊情况特殊处理。基本临床治疗逻辑应遵循“生命>骨>牙>牙髓”的策略。涉及到颌骨囊性病变受累牙的处理，是否保留受累牙，是否需对所有受累牙进行根管治疗，目前尚无统一观点，需结合临床实际，具体分析。
3. 1 颌骨囊性病变受累牙是否保留 根据“生命>骨>牙>牙髓”的临床逻辑，对恶性肿瘤、有复发倾向的颌骨囊性病变类型（如实性或多囊型的成釉细胞瘤），或经刮治术后多次复发的病变，宜行根治性手术治疗即颌骨部分切除术。对复发率相对较高的颌骨囊性病变类型，如单囊型成釉细胞瘤或牙源性角化囊肿，需根据受累牙是否具有生理功能决定保留与否。总体来说，病变区的残根、残冠、Ⅲ度松动牙或伴有严重牙周炎者、第三磨牙及多生牙、非功能性囊内阻生牙等无功能牙，或伴有牙根吸收，导致冠根比不足等预估远期功能恢复不佳的患牙，建议于手术治疗中同期拔除。
具体而言，对于复发率相对较高的颌骨囊性病变，如单囊型成釉细胞瘤或牙源性角化囊肿，其治疗理念也从以根治病变、减少复发作为惟一目的，逐渐转变为追求根治性与功能性的外科治疗相结合。对于功能牙是否保留的理念从根治性拔牙逐渐转变为尽量保留功能牙，但同时对病变进行持续监测［28-30］。2024年Li等［31］报道了基于无水乙醇的介入疗法治疗大型牙源性角化囊肿的回顾性研究；术后生存分析显示，47.6%的患者在12个月内放射学上实现了囊肿体积50%以上的缩小，且出现了新生骨；在80 ~ 106个月随访期间，根据临床和放射学检查，未发现复发迹象；且基于该疗法的术后病理分析显示残留囊肿是无上皮的纤维组织。 对于复发率较低的颌骨囊肿类型，受累牙是否保留应依据牙齿是否有功能而决定。例如，对于发育性囊肿（如含牙囊肿），通常需拔除成年人呈水平位、倒置或无功能的第三磨牙。对于炎症性囊肿（如根尖周囊肿）波及的功能牙，一旦病原牙根管内外的感染得到有效控制，其预后通常较为确切［4］，此时应尽量保留功能牙。针对囊性病变累及的功能牙，尤其是牙根尚未完全形成的年轻恒牙，国内外学者倾向于采用相对保守的治疗方法，如袋形术或开窗减压术［32-33］。袋形术或减压术的基本原理是通过消除囊内压力，促进患区骨修复，逐渐减小或消除病变。袋形术是指通过手术去除部分囊壁，并将创缘与口腔黏膜缝合，形成袋口状。其目的是使囊腔与口腔相通，从而消除囊腔内的压力。随着邻近骨质的自我修复，囊腔逐渐缩小或完全消失［34］。开窗减压术与袋形术的治疗原理相似，可视为同一类手术，但它们的实施细节略有不同。一般来说，袋形术的囊肿造口较大，通常需要佩戴囊肿塞来保持引流口的通畅。而开窗减压术的造口一般较小，可通过放置减压管以保持引流。袋形术后，囊肿累及的牙根尚未形成的单个或多个阻生牙常可自行萌出［35］。对于那些囊内含牙距离牙槽嵴较远或预期萌出时间较长的儿童，在袋形术后需要佩戴间隙保持器以预防邻牙移位，日后可能还需行正畸牵引促进囊内牙萌出［35］。对于囊内含牙接近萌出的儿童，一般采用拔除乳牙、不刮除囊壁或去除部分囊壁并保留囊内含牙的方法［35］以引导受累牙正常萌出，有些病例也可结合正畸治疗，以尽快恢复囊肿受累牙的功能，维持牙列和咬合关系的完整。这些治疗方法不仅可保护牙列的完整性，还有助于保护重要解剖结构（如下颌管），也有助于维持颜面部的正常发育，保持下颌轮廓从而预防下颌骨骨折，提高患者的生活质量。 3. 2 颌骨囊性病变受累牙是否做牙髓治疗 对于炎症性囊肿如根尖周囊肿，首先应对感染病原牙进行完善的根管治疗。在进行根管治疗时，必须遵循规范化的治疗流程，包括根管治疗全程规范使用橡皮障隔离患牙，根管预备过程中机械与化学预备同时应用，并进行完善严密的根管充填，旨在封闭死腔、预防再次感染的发生。多项研究表明，一次或多次根管治疗的疗效差异无统计学意义，但当多颗受累牙需要根管治疗时，一次性根管治疗可减少患者就诊次数，减轻术后疼痛和感染、肿胀等并发症［36-37］。根管治疗后应常规进行随访和X线检查，对于一些伴外伤史、咬合创伤史或正畸治疗史的根尖周囊肿，除了应进行常规根管治疗处理感染病灶以外，还应针对患牙咬合进行调整。 当囊腔压力影响到周边牙的根尖时，牙髓的血液供应可能被切断，随着病变的进一步发展可能导致牙髓坏死。由于根管内缺乏侧支循环等血供的补充，牙髓一旦坏死后很难再生。口腔内的细菌可通过釉牙骨质界区域暴露的牙本质或牙冠上的各种微裂纹经由牙本质小管进入髓腔。因坏死牙髓缺乏免疫系统的保护，病变受累牙的牙髓坏死后常会继发髓腔甚至根管内的感染，导致治疗失败。因此，即使是非感染的病原牙，当判定受累功能牙的牙髓已失去活力时，也应在手术前进行完善的根管治疗，以封闭死腔，避免继发感染。 对于囊肿手术中可能涉及的有活力功能牙，例如，在面对复发率相对较高的颌骨囊性病变（如单囊型成釉细胞瘤或牙源性角化囊肿）时，由于刮除术需仔细刮除牙根部位的残余组织，此时极有可能对相关患牙的根尖造成损伤，破坏血供，导致术后的牙髓坏死，以至继发感染。也应在术前对病变受累牙实行完善的根管治疗，并在术中对已完成根管治疗的牙行根尖切除术［28-30］。笔者认为此时也应同期对受累牙行完善的根管倒预备及根管倒充填以求治疗的彻底性。 对于可能经微创手术避免造成根尖损伤的受累牙，即囊肿边缘的活髓牙，应尽可能考虑保留活髓［38］。例如，在面对复发率较低的颌骨囊肿类型（如含牙囊肿）时，对于受累范围局限且牙髓活力正常的牙，如果囊肿无感染、刮除骨创血运良好，则可不先行根管治疗，但应持续监测牙髓活力。对监测中发现牙髓活力受到影响的受累牙需要及时行根管治疗。在病变范围较大、导致多颗功能牙受累的病例中，可考虑进行一期袋形术。待病变范围缩小后，再行二期病变刮除处理［28-30］。研究显示，袋形术联合二期病变刮除手术的受累牙总保存率和牙髓活力保存率均优于单纯囊肿刮除术治疗者［39］。 3. 3 颌骨囊性病变微创手术 对于病变范围较大的颌骨囊性病变，为更好地保护受累牙的根尖血供并减少对周围重要解剖结构的损伤［39-40］，可先行开窗减压术或袋形术，待病变明显缩小后再行刮除手术（即二期手术）。基于无水乙醇的介入疗法，也可有效刺激新生骨生成，缩小囊肿体积，以保护边缘受累牙的根尖，尽量保留活髓［35］。 对于根尖孔发育未完成的年轻恒牙，尽管在颌骨囊性病变刮除术中可能会损伤到根尖区血供，但基于牙移植、牙髓再生治疗及部分囊肿刮除术后的观察与研究发现，囊肿刮除后形成的新鲜血凝块可提供一个无菌的适宜再生环境，有可能促进牙髓血运的重建。血凝块中富含干细胞，可提供充足的细胞来源，但其内新血管或组织的量与根尖孔大小等因素尚需进一步研究［28］。 3. 4 术后对牙髓活力的监测 部分活髓牙在手术后可能会失去牙髓活力，特别是在术前牙髓活力已减退的情况下，术后的牙髓活力可能会进一步降低至无活力。有文献报道，大多数囊肿边缘受累的活髓牙能够适应术后颌骨的恢复性变化，术后失去牙髓活力的发生率约为6.5%［41］。因此，在颌骨囊性病变根治性手术后常规需对受累牙的牙髓活力进行跟踪随访，随访间隔建议为术后1、3、6、12、24个月。在术后随访时确认牙髓失去活力后，也需尽早完成根管治疗，以避免继发感染 。
4 总结和展望
颌骨囊性病变相关牙齿的处理始终存有争议，保留牙齿甚至保留活髓一直是医生不断追求的目标。综合考虑患者情况，制定个性化的治疗方案是确保治疗效果最优化的关键。在诊断方面，全口曲面体层片和CBCT的结合应用提供了更全面、准确的信息。牙髓电反应测试诊断牙髓活力的准确性高，但更接近金标准的则是激光多普勒血流测试。在处理颌骨囊性病变累及的牙齿时，应当秉持“生命>骨>牙>牙髓”的治疗理念。这一理念应体现在治疗决策的全过程中。首先，患者的生命健康应被视为最优先的考虑因素，对于恶性颌骨囊性肿瘤，以根治肿瘤为主要目标。其次，颌骨的健康和完整性是牙齿功能的基础，保护颌骨结构的完整性对于患者的咀嚼功能和面部外观至关重要。治疗方案应当注重维护颌骨的结构和功能，确保其在治疗后能够正常支撑牙齿和周围组织。再次，牙齿功能的维持是治疗考量中的第三要素。在治疗中，我们需要综合考虑患者的咀嚼功能、语言功能等方面的需求，尽量保留对于患者口腔功能至关重要的牙齿。最后，我们还应考虑牙髓的保留价值。死髓牙较活髓牙牙齿折裂的风险显著升高，应尽量保留对牙齿功能至关重要的活髓。笔者进一步总结了颌骨囊性病变周围牙的处理策略（图1）。具体而言，在维护患者生命健康的基础上，颌骨囊性病变范围内的多生牙、阻生牙、无功能牙及松动牙等需要被拔除。其次，冠根比是否正常、牙根有无内外吸收等也应成为患牙是否保留的考虑因素。不同病理类型的颌骨囊性病变对治疗决策存在较大影响，牙髓源性的颌骨囊性病变常通过根管治疗得到有效处理；对于复发率较低的颌骨囊肿类型（如含牙囊肿），通常应通过手术或辅以开窗减压术尽量保留功能牙，并对受累的活髓牙进行持续监测，尽量保留活髓。对于复发率相对较高的颌骨囊性病变（如单囊型成釉细胞瘤或牙源性角化囊肿），通常应通过手术或辅以开窗减压术尽量保留功能牙，但术前应对受累牙进行完善的根管治疗并在术中对受累牙进行根尖切除 。
