引用本文：孙亮，曲哲. “All-on-4”无牙颌种植固定修复技术临床并发症发生原因分析[J]. 中国实用口腔科杂志，2024，17（2）：141-145. DOI：10.19538/j.kq.2024.02.003
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曲哲，主任医师、硕士研究生导师。现任大连市口腔医院种植科主任。兼任中华口腔医学会口腔种植专业委员会委员，国际口腔种植学会（ITI）Fellow，辽宁省口腔医学会口腔种植专业委员会副主任委员、口腔美学专业委员会副主任委员。长期从事骨组织工程构建和种植体表面性质的研究。承担国家人力资源和社会保障部归国博士基金项目1项及其他省市级科研项目7项。在国际期刊上发表具有较高影响因子的SCI收录论文8篇，国内核心期刊论文20余篇。获大连市科技进步奖一等奖、大连市科技进步奖三等奖及大连市科技发明三等奖各1项。摘要：种植相关材料的不断革新，种植体表面处理技术日新月异的进步，以及种植技术理论和实践的不断探索，推动了口腔种植技术的高速发展。其中，“All-on-4”作为全口无牙颌患者常用且成熟的种植修复治疗方法之一，已在临床上得到广泛应用。然而伴随着该技术在临床上的普及，随之而来出现了不同的并发症，具体包括机械并发症、生物学并发症、美学并发症。为更好地了解该技术可能带来的并发症及产生并发症的原因，文章将对“All-on-4”全口种植固定修复后并发症发生的原因进行分类分析，以期为临床医生的全口种植修复工作提供参考和借鉴。
关键词：无牙颌；All-on-4；机械并发症；生物学并发症；美学并发症
“All-on-4”种植技术已有20余年的发展历史，短期和中期的随访研究均认为该种植修复技术安全可靠［1］。但是，随着种植技术日趋成熟，种植数量增加，种植术后并发症也越来越多样化［2］。口腔种植并发症不仅与种植系统及修复材料相关，还与术前设计、手术过程、患者个体差异（骨质、咬合、系统性疾病等）、修复方案及后期维护的各个环节都密切相关［3］。本文就“All-on-4”全口种植固定修复相关的机械、生物学及美学并发症做一分类阐述。
2003年Maló等［4］提出标准型“All-on-4”即刻种植修复临床治疗方案：下颌是在双侧颏孔间植入4枚种植体，远中2枚种植体分别于颏孔前方倾斜植入；上颌的远中2枚种植体倾斜种植于上颌窦前壁，与咬合平面呈30 ~ 45°角。有报道上下颌“All-on-4”种植修复的患者中，种植体总存留率为96.0% ~ 97.9%［5］。而单纯即刻种植即刻修复的5年临床回顾性研究显示，下颌种植体存留率为95.2% ~ 98.2%，上颌种植体存留率为97.6% ~ 98.9%［6］。虽然是种植技术的不断成熟使得种植成功率越来越高，但种植修复相关的并发症也逐步突显。研究显示，“All-on-4”全口即刻负重术后并发症发生率为42.9%［7］。其中种植术后常见的机械并发症包括基台和固位螺丝松动或折断、修复体支架或种植体折断、修复体崩瓷、修复体固位力降低等［8］。
机械并发症的发生主要与异常咬合力相关［8］。常见的生理性异常咬合包括单侧咀嚼、夜磨牙和紧咬牙等。修复体设计不当导致的异常咬合包括早接触、咬合高点、深覆𬌗深覆盖等。异常的咬合力可导致种植体周围发生进行性角型或水平型牙槽骨吸收［9］。健康的骨组织改建与应力的大小及应力加载的时间长短密切相关，有研究表明健康骨的应力值范围为1.72 ~ 2.76 MPa［10］。当应力加载值超过健康骨的承受能力时，骨组织将会出现微裂纹［11］。微裂纹的进一步发展将加剧骨组织损伤，从而导致骨吸收、种植体骨结合界面破坏，甚至可能会发生种植体脱落的风险。当骨组织发生损伤或吸收后，在咬合力的加载下会使种植体及上部修复体产生较大的杠杆力［12］，可能会导致种植体折断或其他类型机械并发症的发生。
1. 1 基台和螺丝松动或折断 基台的连接类型有外六方、内六方及莫氏锥度，内六方较外六方连接有更好的机械性能。基台发生松动后如果不及时处理可导致基台折断，瓷基台相较金属基台发生折断风险较高。螺丝的材质及基台的连接类型对无牙颌种植修复术后长期稳定也会产生一定的影响，有研究显示金涂层或金质螺丝与钛螺丝相比可明显降低螺丝松动的发生率［13］。莫氏锥度连接的螺丝发生松动的可能性较低［14］。基台与种植体界面间的微间隙也有可能造成螺丝松动甚至折断。有文献报道，基台与种植体之间应被动就位且界面间的微间隙要小于10 μm，当基台与种植体界面的微间隙大于100 μm时可能会导致中央螺丝松动［15］。1. 2 修复体支架或种植体折断 支架或种植体折断发生的概率较低，发生原因多与末端悬臂有关。其他相关影响因素有种植体数量、分布、直径不合理，悬臂及咬合力过大，上部修复体未完全被动就位。上颌无牙颌推荐种植4 ~ 8颗种植体，下颌无牙颌推荐种植4 ~ 6颗种植体［16］。有研究指出，细直径种植体发生折断的概率相对于粗直径种植体要大，种植体宽度每增加1 mm，种植体折断风险减少96.9%［13］。其中，直径为3.75 mm的种植体发生折断的概率是直径为5 mm种植体折断概率的3倍，是直径6 mm种植体的6倍［17］。无牙颌种植修复患者上颌末端游离臂长度应≤ 10 mm、下颌应≤ 15 mm，当末端游离臂长度>15 mm，修复体折断概率显著增加［18］。远中种植体倾斜角度< 45°时，其倾斜角度越大，悬臂梁越短，种植体所受应力越小［19］。若倾斜种植体配合长悬壁梁修复则所受应力变大，其机械并发症的风险也随之增大。1. 3 修复体崩瓷 修复体发生崩瓷为常见的机械并发症，种植修复固定桥崩瓷的发生概率较单颗种植牙高［17］。具体原因错综复杂，可能与材料、瓷层厚度不均匀、异常咬合力（夜磨牙、单侧咀嚼等）、修复体形态异常、修复体未完全被动就位等相关。有研究显示，基台与种植体之间微间隙大于150 μm会增加上部修复体崩瓷的概率［20］。1. 4 修复体固位力降低 就位不良及固位不良均可导致修复体固位丧失。就位不良主要是由于软硬组织或粘接剂阻挡而无法取得共同就位道所致。固位不良主要是由于龈高度不足、牙龈与基台间密合度不够、粘接剂强度低、粘接时表面污染或未隔湿等原因导致。针对以上原因可在一期及二期手术或后期修复时采取相应的措施，例如：一期手术时去骨增加修复空间，选择桥基台来取得共同就位道；二期手术时磨除多余的软硬组织；修复粘接时保证粘接面的干燥整洁等。
生物学并发症是指发生在种植体植入后的早期、晚期的种植失败及发生在种植体周围软硬支持组织的炎症，与口腔卫生不佳有密切联系。尤其对于上部修复体材料及牙列缺失患者，由于牙齿缺失后造成牙槽嵴垂直向吸收，使𬌗龈距增大，导致修复后患者的自洁作用较差，细菌滋生，菌斑聚集，从而造成生物学并发症的发生。常见的生物学并发症有种植体周围软组织退缩、增生、肥大，种植体周围黏膜炎，种植体周围炎［21］。其中，种植体周围软组织肥大、增生属于轻度生物学并发症，种植修复10年内的发生率约为77%。种植体周围炎是主要的重度生物学并发症之一，其5年发生率约为10%，10年发生率约为20%；修复固位方式对种植体周围炎的发生、发展无明显影响［22］。生物学并发症发生的原因主要有：口腔卫生状况差；种植部件边缘不密合，抛光度不足，有粘接剂残留；牙周炎；吸烟；糖尿病等系统性疾病史。
2. 1 菌斑对生物学并发症发生的影响 口腔卫生情况差，种植修复部件边缘不密合、抛光度不足、有粘接剂残留均会直接或间接导致种植体及上部修复体周围聚集大量菌斑。种植体周围炎最重要的致病因素是菌斑。有研究显示，无牙颌患者上部修复体腭侧菌斑面积是颊侧菌斑面积的3倍［22］。一项关于“All-on-4”即刻种植修复的回顾性研究结果显示，在随访期间内30.2%的患者存在种植体周围黏膜炎，10.4%的患者存在种植体周围炎，其发生与患者口腔卫生状况有关［23］。种植体边缘不密合，产生的较大微间隙会导致大量的细菌聚集并滋生。有研究显示，种植体与基台之间连接处的微小间隙会造成细菌在此处大量聚集，进而导致种植体颈部边缘骨发生吸收［24］。基台被动就位且与种植体之间微间隙应小于10 μm才能有效控制菌斑在此处集聚［25］。
2. 2 牙周病对生物学并发症发生的影响 因牙周病失牙导致的无牙颌在临床上较为常见，我国的成年人牙周炎患病率在70%以上［26］。有研究显示，牙周病患者种植修复后相较于无牙周病史患者有更多的牙槽嵴顶部骨吸收［27］。尤其是侵袭性牙周炎患者，其种植修复后的牙槽嵴顶部骨吸收更为明显，使得牙冠高度空间（crown height space，CHS）增加，理想的CHS为8 ~ 12 mm，当种植体所受力为轴向力时CHS对力无放大作用，但当种植体受非轴向力时则CHS对力有放大作用，该放大作用与牙冠高度正相关。有研究表明，当施加在修复体上的力与种植体轴向呈12°角，此时会额外增加20%的载荷［28］。在力的放大作用下会加快牙槽嵴的吸收，从而加深种植体周围的探诊深度。牙周病史是种植体周围炎的高危因素之一，因牙周炎患者存在易感基因，且终身不可改变，因此有牙周病史的无牙颌患者患种植体周围炎的风险可能会相对较高。对于种植修复完成后的患者进行牙周探诊检查，复诊记录探诊深度和探诊出血状况，做到定期复查、维护、早期预防，严格控制口腔菌斑，缩短复查间隔周期。2. 3 吸烟对生物学并发症发生的影响 有研究证明，吸烟是导致种植失败的危险因素之一，不吸烟患者的种植体存留率高于吸烟患者，吸烟可能会导致早期种植失败或使种植体长期处于炎症状态，增加生物学并发症发生的可能性［29］。种植体周龈沟液（peri-implant sulcus fluid，PISF）中含有的生物标志物和酶有助于区分种植体周围的疾病和健康状况［30］。研究发现，种植体周围炎患者PISF中基质金属蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8，MMP-8）含量高于种植体周健康患者，MMP-8的升高可能是种植体周围炎进展性骨丧失的标志物［31］。2. 4 系统性疾病对生物学并发症发生的影响 系统性疾病及其相关药物的使用可能会降低患者维持自身内环境稳态的能力［32］，增加种植手术的难度。对种植体周围疾病进行系统评价和Meta分析结果显示，患有控制不佳的糖尿病、心血管疾病及骨质疏松等的患者存在更高的生物学并发症发生风险［33］。糖尿病与炎症反应关系密切，糖尿病患者术后血糖升高，导致手术部位感染风险增高，不同的血糖浓度影响也有所不同［34］。高血压对骨结合有负面影响［35］，长期服用降压药会影响骨密度，骨质疏松症患者的骨密度与骨质量较正常人有所下降，骨组织的脆性增加，易出现病理性骨折。治疗骨质疏松的药物——双膦酸盐，使用后会引起双膦酸盐相关性颌骨坏死的严重不良反应［36］。目前较少有文献对无牙颌美学并发症进行分析，但伴随无牙颌患者越来越年轻化，随之而来的美学问题也越来越得到重视。牙齿缺失导致的白色美学丧失会给患者造成严重的心理伤害，这也是患者希望尽快得到牙齿修复的主要原因。此外，牙齿缺失后牙槽骨的逐年吸收，会导致面下1/3变短、口唇支撑不足、面部塌陷、侧貌改变等；还有部分上颌骨过度发育的患者，由于保守治疗的原则没有对上颌骨进行足够的骨修整，进而造成颌间距离小、修复空间不足。以上所引发的美学缺陷，都严重影响患者的外在形象。由于上颌占据美学的主导地位，因此相比于下颌种植修复而言，上颌美学分析显得更加必要。为有效避免美学并发症的发生，可参考以下方法：①利用面部三等分法恢复患者面下1/3的生理形态，这不仅有助于恢复咀嚼，同时也是决定面部协调的重要因素。②利用上颌前牙衬托上唇的丰满度，达到合适的唇支撑，支撑量的多少取决于牙槽骨的吸收量，对于较少的骨吸收量可用义齿来恢复唇侧丰满度；中度吸收可用修复体的人工牙龈来恢复唇侧丰满度；重度吸收可用义齿基托来恢复。人工牙龈与唇侧牙槽嵴之间的角度不应超过45°，否则会引起上唇运动受限及口腔自洁功能降低［37］。③利用现代化光学印模技术，整合患者面部信息，也可结合数字化微笑设计应用于全口无牙颌美学修复设计中，实现可视化的美学设计需求。数字化外科导板的应用，减少了手术时间、成本及患者术后的不适，实现以修复为导向的治疗理念。术后定期随访复查是治疗成功的必要因素，良好的口腔卫生维护是实现长久美学效果的必备因素。
综上，本文总结了“All-on-4”无牙颌种植固定修复常见的机械并发症、生物学并发症和美学并发症。机械并发症的发生主要与异常咬合力有关。生物学并发症中的种植体周围炎是最主要的并发症。美学并发症的报道相对较少，但由于患者越来越年轻化，该问题也逐渐被临床医生所重视。建议在预防和治疗方面，进行种植手术前应做详尽的全身及口腔检查，术后定期随访，以确保种植体的健康。在修复体设计方面，应避免早接触、咬合高点、深覆𬌗、深覆盖等异常咬合，以减少机械并发症的发生。种植修复后应保持良好的口腔卫生，避免吸烟，以及控制糖尿病等系统性疾病的影响。在美学方面，应利用现代化光学印模技术进行美学修复设计，并结合数字化微笑设计实现可视化的美学需求。总之，无牙颌种植固定修复并发症需要引起足够的重视，医生应根据患者的具体情况进行全面的评估和治疗，以提高手术效果和患者满意度。
