首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科南京医生带来了一则高血压患者的真实案例，展示了怎样运用ClinicalKey等多种医学数据库检索信息，帮助医生抽丝剥茧地分析错综复杂的病情，厘清诊疗思路。
个人简介
南京
首都医科大学附属北京天坛医院
心血管内科副主任医师
参与介入手术近10年，熟练掌握冠脉造影、PCIPFO封堵。近三年发表中文文章10篇，第一作者SCI论文6篇。负责课题1项，主译英文书籍1本，参编书籍4本，发明专利1项，实用新型专利5项，担任多个期刊审稿人。
案例精析
1. 病例简介
基本信息：
患者女性，74岁。
主诉：
发现血压升高1个月。
现病史：
1个月前无明显诱因出现血压升高，自测血压最高200/110 mmHg，伴头晕，无头痛，无胸闷、胸痛，无心悸、出汗，无颜面潮红、腹泻、呕吐，无尿少、水肿、尿中泡沫增多，否认夜间打鼾、夜尿频繁，就诊于当地医院予以患者“贝尼地平8 mg 2次/日”治疗，血压仍为160-180/90-110 mmHg，此为进一步治疗就诊于心内科门诊。
既往病史：
糖尿病1年，未规律服用药物，高尿酸血症1年，未服用药物，否认高脂血症、肾功能不全、甲状腺功能异常病史。
个人病史：
否认吸烟、饮酒、特殊药物服用病史。
家族史：
父母均有高血压（具体发病年龄不详），子女无高血压。
体格检查：
血压：右上肢Bp 185/113 mmHg，左上肢Bp 172/108 mmHg，HR 86 bpm
体型正常，发育良好，神志清楚，对答切题
口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音
心界左下扩大，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，无震颤
肝脾肋下未及，肾动脉听诊区未闻及杂音
双下肢无水肿
2. 高血压以及并发症的学习
通过ClinicalKey网站查询高血压的诊治知识：
左右滑动查看更多
登录www.clinicalkey.com
通过关键词“hypertension diagnostic”在ClinicalKey查询
查询到高血压诊断及分级标准
也可以通过选择临床指南来检索最新的高血压指南
寻找到2020年加拿大高血压指南
3. 鉴别诊断
通过临床指南做出诊断：原发性高血压3级。需进一步鉴别诊断：
左右滑动查看更多
肾实质性高血压
肾血管性高血压
内分泌性高血压
继发性高血压：药物或者酒精、毒品滥用
继发性高血压：白大衣高血压
结合参考资料，判断该患者属于哪种高血压？
肾实质性高血压：患者老年女性，血压升高明显，应考虑肾实质性高血压可能，但是该患者否认慢性肾脏疾病病史，否认尿中泡沫增多，考虑不支持该诊断，可进一步行肾功能、尿常规、腹部超声等检查明确。
肾血管性高血压：患者老年女性，突发血压升高明显，药物治疗效果欠佳，且有糖尿病、颈部血管狭窄等危险因素，应考虑该病，但患者查体腹部未闻及肾血管杂音，可进一步完善腹部血管超声明确。
内分泌性高血压：患者无出汗、心悸，无颜面潮红，无低钾血症等表现，不支持甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等继发性高血压诊断。
呼吸睡眠暂停综合征：患者否认夜间打鼾、体型中等，不支持该诊断。
白大衣高血压：可表现出诊室血压升高，但家庭自测血压正常，结合病史不支持。
4. 明确诊断
实验室检查
血常规：阴性
尿常规+微量白蛋白：白细胞（-）、红细胞（-）、尿糖3+、蛋白（-）、白蛋白150 mg/g
便常规+潜血：阴性
生化功能：肝功能（-）、肌酐114 umol/L，eGFR 56 ml/min,尿酸（-），血糖10.9 mmol/L，TC 6.9 mmol/L，HDL-C 1.1 mmol/L，LDL-C 4.03 mmol/L，TG 3.5 mmol/L，K+ 4.4 mmol/L
甲状腺功能：阴性
高血压2项：肾素阴性，醛固酮阴性
糖化血红蛋白：9.9%
ECG：窦性心律，偶发房性早搏，左心室高电压
下一步诊疗思路：
遂使用以下药物进行治疗：
钙通道阻滞剂（CCB）：贝尼地平
RAAS系统抑制剂（ARB）：氯沙坦
β受体阻滞剂：比索洛尔
降脂药物：瑞舒伐他汀+依折麦布
但是患者在服用ARB后出现肾功能恶化，2周后复查血肌酐升高至124 umol/L，eGFR下降至44 umol/L，于是停用ARB，完善肾动脉超声：
诊断结果为继发性高血压（肾动脉狭窄导致）：
进行脑CT检查诊断为缺血性脑血管病。颈部血管超声显示椎动脉、锁骨下动脉狭窄。
5. 治疗方法
通过ClinicalKey可查询：
最终采用的治疗方案为：
降压：氨氯地平、比索洛尔、氢氯噻嗪
降脂：瑞舒伐他汀+依折麦布
抗血小板：阿司匹林肠溶片
6. 案例总结
临床上遇到老年初发高血压患者需要考虑继发性高血压的可能。
对于肾动脉狭窄的患者来说，合理的影像学检查比查体更为准确。
