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近年来，CDK4/6 抑制剂的出现进一步改善了 HR+/HER2- 晚期乳腺癌的生存和预后，CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗已经成为 HR+/HER2- 晚期乳腺癌一线标准内分泌治疗方案。但实际临床中仍有部分高肿瘤负荷患者一线选择化疗[1]，这些患者在疾病得到控制后，后续治疗方案的选择则需要综合考虑。对此，「丁香园肿瘤时间」邀请湖北省肿瘤医院喻满成教授就一例高肿瘤负荷的晚期 HR+/HER2- 乳腺癌的治疗策略进行分享，湖北省肿瘤医院吴新红教授进行病例点评。
患者，女，41 岁
初诊日期：2023 年 5 月 5 日
主诉：发现右乳肿块 2 年余，增大 3 月余。
现病史：患者于 2 年前无明显诱因发现右乳肿块，不伴有皮肤红肿，乳头凹陷等症状，无乳头溢血等症状，未予特殊处理，3 月前乳腺肿块明显增大，并伴有乳头下方溃疡，现已结痂，并诉腰背部疼痛严重，无其他不适。
体格检查：双乳对称，右乳头明显凹陷，右乳头下方可见大小约 2.5*1.5cm 结痂区域，周围有少许红肿，右乳可触及巨大肿块，涉及整个乳腺区域，大小约 13*12.5cm , 并固定于胸壁，活动性差，右腋窝可触及一大小约 4.5*2.4cm 质硬肿块，边界不清，活动性差，右锁骨上可触及一大小约 2.1*1.4cm 质硬肿块，边界不清，活动性差，左腋下，左锁骨上未扪及明显肿块。
影像学检查：右侧腋窝多发淋巴结转移；两侧胸膜多发转移瘤；恶性肿瘤广泛骨转移；
穿刺病理：（右乳肿块穿刺活检）浸润性癌，非特殊类型（WHOⅡ级）；（双侧腋下淋巴结穿刺活检）转移性乳腺癌。免疫组化：右乳浸润性癌：ER（3+，95%），PR（3+，30%），AR（1+，10%），Her-2（2+），GATA3（+），E-cadherin（+），P120（膜+），Ki67（846）（Li:40%）,FISH（-）；左腋下淋巴结：ER（3+，90%），PR（3+，40%），Her-2（2+），AR（2+，30%），GATA3（+），Ki67（846）（Li:45%）。临床诊断：右乳癌并骨及胸膜转移 T4N3M1 IV 期。治疗经过：行 TEC（多烯紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺）解救化疗方案治疗，同时给予骨改良药物唑来膦酸治疗。疗效评估：化疗 8 周期后右乳肿块及肿大淋巴结均显著缩小，骨转移部位部分较前硬化修复，患者疼痛症状几乎消失，肿瘤标志物显著下降，临床疗效评估达 PR。图2 骨转移部位部分较前硬化修复（左：第一次化疗；右：第八次化疗）后期维持方案：OFS+依西美坦+瑞波西利+唑来膦酸复查结果：患者未出现新的骨转移及脏器转移，右乳肿瘤进一步缩小至 0.63x0.24 cm。
这是一例绝经前 HR+/HER- 晚期乳腺癌患者，该患者还伴有破溃、广泛骨转移和胸膜转移，经过八周期的化疗后胸部肿块明显缩小，骨转移病灶趋于稳定。考虑到患者较为年轻（41 岁），处于绝经前阶段，需要满足社会角色的需求，选择瑞波西利联合骨改良药物唑来膦酸为化疗后维持治疗方案，治疗后患者病情持续稳定，肿瘤进一步缩小。
《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2024）》[2]指出，对于有内脏转移需要疾病快速缓解、既往内分泌治疗耐药或无最佳内分泌治疗选择的患者，首选解救化疗。化疗达客观缓解或疾病稳定后，可以更改为内分泌作为维持治疗。在这一病例中，考虑到患者全身多发转移病灶，骨转移部位多，面积广，肿瘤负荷较重，遂予以 TEC 解救化疗方案治疗。在其疾病缓解后，面对如今 CDK4/6 抑制剂上市比较多的局面，如何进一步选择内分泌维持治疗方案则需要综合评估。
既往 OVERSTEP 研究[3]已证实，对于一线化疗获益的患者，选用内分泌维持治疗可能是一种更合理、更有优势的治疗选择，特别是内分泌敏感和非内脏转移患者。考虑到这名患者较为年轻，处于绝经前阶段，背负的社会压力更大，承担的家庭角色更多，对生活质量的要求也更高，因此在治疗方面需要尽量满足患者社会角色的需求，这要求治疗方案能够兼顾疗效和生活质量。
MONALEESA-7 研究[4]是全球首个且目前唯一 100% 专注于绝经前患者的全球多中心 III 期研究，其结果显示瑞波西利联合内分泌一线治疗较内分泌治疗绝经前 HR+/HER2- 晚期乳腺癌患者的中位 PFS 延长 10 个月（23.8 个月 vs 13.0 个月），疾病进展或死亡风险降低 45%。在亚洲患者中，瑞波西利联合内分泌治疗能显著延长患者中位 PFS 达 30.4 个月，较全球人群更加明显[5]。除了生存获益，瑞波西利联合治疗还可以显著改善总体健康状态、身体功能、情感状态、疼痛症状和维持工作效率，全方位提升患者生活质量[6]。
也正是凭借疗效获益和生活质量改善，瑞波西利成为了目前唯一欧洲肿瘤内科学会（ESMO）临床获益幅度量表（MCBS）评分达到满分 5 分的 CDK4/6 抑制剂[7]（表 1）。《2024 v6 美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南》[8]也将瑞波西利作为了 HR+/HER2- 晚期乳腺癌一线治疗的 1 类推荐。
表1 不同 CDK4/6 抑制剂在 HR+/HER2- 晚期乳腺癌中的 ESMO MCBS基于目前的循证证据和指南推荐，遂选择瑞波西利作为这名患者的内分泌维持治疗方案。另外由于这例患者还存在骨转移情况，而对于存在骨转移的患者，《CSCO 乳腺癌诊疗指南（2024 年版）》[2]建议在全身治疗同时，注意骨改良药物合理使用。因此在内分泌治疗的基础上仍旧继续给予这名患者骨改良药物唑来膦酸治疗。总的来说，这名患者在初诊时肿瘤负荷较高，给予联合化疗治疗后达到 PR，后给予瑞波西利联合内分泌维持治疗，治疗后患者继续保持 PR 状态，乳腺肿瘤进一步缩小，且未出现新的转移灶。提示瑞波西利能够满足绝经前患者的治疗需求，是高肿瘤负荷 HR+/HER2- 晚期乳腺癌化疗后一线维持治疗的优选。期待随着瑞波西利在临床实践中的进一步广泛应用及更多临床数据的展开，未来能为更多乳腺癌患者带来生存获益。
湖北省肿瘤医院乳腺中心主任
湖北省乳腺癌临床医学研究中心主任
湖北省乳腺病防治研究中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤整形外科专委会常委
中国整形美容协会肿瘤整复分会常委
湖北省抗癌协会乳腺癌专业委员会主委
武汉市医学会肿瘤学分会副主委
- 擅长：乳腺肿瘤的外科治疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等综合治疗
- 研究成果：在国内外发表学术论文多篇参与国家及省级课题多项
审批编码：KIS0037985-85332 素材失效日：2026.01.10
内容策划：羽绒
项目审核：于轩
[1]Chen Z,Ouyang Q,Wang Y,et al.Real-World First-Line Treatment Patterns and Outcomes in Hormone Receptor-Positive Advanced Breast Cancer Patients:A Multicenter,Retrospective Study in China.Front Oncol.2022 Mar 3;12:829693.[2]《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2024）》[3]XiaoJia Wang,Jian Huang,Xiying Shao,et al.Hormone therapy(HT)brings more survival benefits than capecitabine(CAP)as maintenance therapy following the 1st-line chemotherapy in HR+/HER2-ABC/MBC:Update primary endpoint of OVERSTEP(ZJCHBC001).2022 SABCS.Abstract P1-17-04.[4]Tripathy D, Im SA, Colleoni M, et al. Ribociclib plus endocrine therapy for premenopausal women with hormone-receptor-positive, advanced breast cancer (MONALEESA-7): a randomised phase 3 trial.Lancet Oncol. 2018;19(7):904-915. [5]Lu YS, et al. ESMO Asia 2020.47MO.[6]Harbeck N, Franke F, Villanueva-Vazquez R, et al. Health-related quality of life in premenopausal women with hormone-receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer treated with ribociclib plus endocrine therapy: results from a phase III randomized clinical trial (MONALEESA-7).Ther Adv Med Oncol. 2020;12:1758835920943065.[7]https://www.esmo.org/guidelines/esmo-mcbs/esmo-mcbs-for-solid-tumours/esmo-mcbs-scorecards/scorecard-158-1[8]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Breast Cancer, Version 6.2024.
