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患者发热不止，中性粒细胞还超低，抗生素怎么选？别乱开药，这四个方法帮你选对药！

健康 2025-01-31 18:01 山西

面对中性粒细胞减少性发热时，作为急诊内科医生的你，第一反应是给患者进行广泛的抗感染治疗，没错吧？

毕竟，患者发热了，中性粒细胞低了，感染的可能性似乎不言而喻。但你知道吗？事实上，差不多一半的中性粒细胞减少性发热患者并不会有明确的感染源。这样一来，盲目地投入大量抗生素治疗，反而可能掩盖了潜在的、未被发现的风险。

接下来，我们就一起来探讨，如何在这种情况下，做到早期有效地评估和识别感染源，同时确保治疗的合理性与精确性:

如何有效识别和处理中性粒细胞减少性发热患者？

中性粒细胞减少性发热通常是指，患者的绝对中性粒细胞计数（ANC）低于500细胞/mm³，或者预计48小时内会降到500细胞/mm³以下，同时体温一次性超过38.3℃，或者体温持续超过38.0℃超过60分钟。

如果ANC低于100细胞/mm³，这时中性粒细胞减少症就被归类为高风险。你还需要能够识别患者没有发热的中性粒细胞减少症患者的感染征兆，并且要像对待发热的患者一样治疗他们。

一旦确认患者符合这些标准，就需要做胸部X光检查和广泛的培养，包括外周血和中枢血液培养。如果怀疑是脑膜炎，还需要检查尿液、痰液和脑脊液，并根据多种因素将患者分为高风险组和低风险组。

如何判断患者是低风险还是高风险？

多国癌症支持治疗协会已经建立并验证了一种风险评分系统，主要是通过客观的标准和医生判断的主观临床状态，来评估患者发生严重并发症的风险。

对于健康状况良好的低风险患者，一些典型特征包括：年龄小于60岁、门诊就诊、患有实体瘤或血液恶性肿瘤、没有真菌感染史。

另外，能耐受口服药物并且预计在接下来的7天里中ANC会有改善，也是低风险的标志。

这些都可以结合患者的化疗反应、未来治疗的时间安排，以及是否使用骨髓刺激药物来进行预测。

对于高风险患者，他们的特征可能包括：年龄超过60岁、有慢性阻塞性肺病（COPD）、出现急性胃肠道或神经系统症状、脱水或低血压等。

如果中性粒细胞减少症持续超过7天，或者减少的时间较长，那么严重感染的风险就会更高。

一旦确定了患者的风险等级，并且病情稳定，后续的治疗方案就可以和患者及其肿瘤科医生一起讨论。

如何制定治疗方案？

对于那些低风险的患者，在和肿瘤科医生讨论后，可以考虑口服环丙沙星加阿莫西林/克拉维酸出院治疗。

如果患者对青霉素过敏，可以用克林霉素替代阿莫西林/克拉维酸。早期判断患者是否真的有感染，可以帮助他们避免不必要的静脉注射抗生素治疗，从而减少治疗的成本和副作用。

至于那些被认为有高风险严重感染的患者，可以使用抗假单胞菌的B内酰胺类药物，比如哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类或者头孢吡肟。如果患者有严重青霉素过敏史，可以用环丙沙星加克林霉素，或者氨曲南加万古霉素来替代。

如何合理选择抗生素治疗方案以应对不同感染风险？

凝固酶阴性葡萄球菌是中性粒细胞减少症患者常见的血液感染源，而且B内酰胺类药物能有效覆盖这种细菌，所以万古霉素不需要作为标准的治疗药物，且没有证据表明它能显著改善这些患者的死亡率。

如果患者血流动力学不稳定，或者怀疑有放射性肺炎、血管导管或软组织感染，或者有MRSA的定植史，那就应该考虑加用万古霉素。

对于担心耐药革兰阴性杆菌的危重患者，可以考虑使用庆大霉素或妥布霉素等氨基糖苷类药物来补充治疗。

如果患者有持续发热或者明显的活动性感染，可以考虑用抗病毒和抗真菌药物。

最后，简单总结一下，关于如何识别和治疗中性粒细胞减少性发热患者，这几点你需要掌握：

（1）中性粒细胞减少性发热定义为ANC低于500细胞/mm³并伴有高热（38.3℃以上）。

（2）ANC低于100细胞/mm³的患者属于高风险群体。

（3）确认感染后需进行广泛培养和胸部X光检查。

（4）低风险患者特征：年龄<60岁、无真菌感染史、能耐受口服药物。

（5）高风险患者特征：年龄>60岁、慢性肺病、急性症状、脱水或低血压。

（6）低风险患者可口服环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸治疗，高风险者需静脉使用抗假单胞菌药物。

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