感染性发热还是肿瘤热？该如何区分？

学术 2024-11-29 20:20 浙江

癌性发热，也称为肿瘤热或肿瘤性发热，是由肿瘤本身引起的一种副肿瘤综合征^[1,2]，对临床医生来说是一个诊断难题，及时识别这种发热状态，并将其与其他癌症相关的发热，如感染和药物反应，对于有效的患者管理至关重要。根据报道，大约 15%~20 % 的不明原因发热病例中癌症是发热的原因^[3,4]。

早期确立癌性发热的正确诊断，可以早期进行合理的临床干预，避免不必要的抗感染治疗，节省医疗费用。

癌性发热的诊断标准如下^[2]：

1. 每天至少一次体温高于 37.8 °C。

2. 发热持续时间超过 2 周。

3. 缺乏感染的证据，如体检、实验室检查和影像学研究未发现感染迹象。

4. 除外过敏，排除药物过敏、输血反应、放射治疗或化疗药物的反应等。

5. 对至少 7 天的经验性、充分的抗生素治疗无反应。

6. 接受萘普生试验后迅速且完全退热，并在服用萘普生期间体温保持正常。

那么癌性发热具有哪些特点呢？我们给大家总结一下：

1. 无明显诱因：癌性发热通常没有明显的外部诱因，如受凉或感染等。

2. 体温波动范围：通常不会特别高，多在 37.5～38.5 ℃ 之间，中低热为主，很少超过 39 ℃。

3. 热型：多在下午或夜间出现，可能呈现一定的时间规律性，即每天的固定时段体温升高。但热型也可能是不规则的，也可能表现为弛张热或稽留热。

4. 无前驱症状：在体温升高前，患者通常没有畏寒、寒战等前驱症状。

5. 抗感染治疗无效：常规的抗感染治疗效果不佳。

6. 血液检查：血液检查中 WBC 计数和中性粒细胞绝对值及百分比通常正常，降钙素原（PCT）等炎性指标不高。

7. 持续时间较长：癌性发热可能持续较长时间，数周甚至更久，且可能呈现时轻时重的特点。

肿瘤患者为什么会出现癌性发热呢？原因可能包括以下几点：

1. 肿瘤细胞坏死：恶性肿瘤生长迅速，组织相对缺血缺氧而坏死，导致发热。

2. 治疗引起的细胞破坏：放疗、化疗等治疗手段可能引起肿瘤细胞大量破坏，释放肿瘤坏死因子（TNF），导致机体发热。

3. 内源性致热原：恶性肿瘤细胞可能产生内源性致热原，如白细胞浸润引起的炎症反应，或者肿瘤细胞释放的抗原物质引起的免疫反应。

4. 活性物质分泌：肿瘤细胞可能分泌如 5-羟色胺、儿茶酚胺、甲胎蛋白等活性物质，这些物质可能引起机体发热。

5. 治疗相关发热：抗肿瘤治疗过程中使用的生物制剂（如干扰素、白介素Ⅱ、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、肿瘤疫苗）等，可能导致发热。

6. 全身性炎症反应：肿瘤细胞可能释放特殊炎症介质到血液中，导致全身系统性的炎症状态，体温中枢调定点上调，从而引起发热。

临床上，癌性发热的确切原因可能因个体和肿瘤类型的不同而有所差异，因此在临床上需要综合考虑患者的具体情况进行诊断和治疗。对于肿瘤患者，如果出现发热，该如何鉴别，早期排除感染呢？

目前癌性发热的鉴别诊断方法主要包括以下几个方面：

1. 病因鉴别：癌性发热通常由肿瘤坏死因子引发的内源性发热，而普通发热多由病毒、细菌、真菌等病原体感染引起。

2. 热型鉴别：癌性发热的热型通常为不规则热，一般为低热，不超过 38.5 ℃。而其他原因引起的发热可能有特定的热型，如肺炎引起的稽留热或细菌性肝脓肿引起的驰张热。

3. 临床表现：癌性发热的临床表现可能包括发热温度相对较低、时间相对固定、可迅速缓解等特征。感染性发热常有畏寒、寒战等前驱症状，常有全身表现例如头痛、乏力、全身酸软等。在临床上常有相应系统、器官的感染表现，如呼吸系统出现咳嗽、咳痰、气促，泌尿系统出现尿频、尿急、尿痛等。

4. 实验室检查：癌性发热患者的 WBC 计数、中性粒细胞计数、PCT 等感染指标通常不升高，而细菌感染引起的发热这些指标通常会升高。其他检查如 C 反应蛋白（CRP）检测、炎症因子检测等，可以协助区分感染性和非感染性发热。

5. 药物及治疗反应：癌性发热对抗生素和抗过敏药物通常无明显反应，但对非甾体抗炎药可能有效。应用抗癌药物后，癌性发热可能退烧。而感染性发热则需要针对性的抗生素治疗。萘普生试验有助于鉴别癌性发热和感染性发热。

6. 影像学检查：通过 CT、MRI 等影像学检查可以观察肿瘤的大小、位置和是否有侵犯周围组织，特别是通过前后 CT、MRI 的比较，判断肿瘤负荷有无增加，有无坏死等，有助于诊断。此外，大多感染性发热在感染的器官系统也会出现支持感染影像学改变。

综合上述方法，医生可以对癌性发热进行鉴别诊断，并根据患者的具体情况制定相应的治疗计划。如果患者出现不明原因的发热，应及时就医进行进一步的诊断和治疗。

鉴别癌性发热和感染性发热的方法：萘普生试验。

萘普生是一种非甾体抗炎药，通过抑制前列腺素的合成发挥其退热和抗炎作用。

在肿瘤性发热的诊断中，萘普生试验的应用基于这样一个观察：肿瘤性发热患者在接受萘普生治疗后，体温通常能够迅速下降并维持正常，而感染性发热患者则通常不会对萘普生有反应。

具体操作步骤如下：

1. 给药：患者口服萘普生，剂量通常为 200 mg，每日 2～3 次。

2. 观察：在给药后的 36 小时内观察患者的体温变化。

3. 评估：如果患者在 36 小时内体温恢复正常并维持稳定，可认为萘普生试验阳性，这支持肿瘤性发热的诊断；如果体温没有恢复正常，则可能是感染性发热或其他原因引起的发热。

萘普生试验的敏感性和特异性较高，有助于快速区分发热原因，从而指导后续治疗。然而，萘普生试验并非百分之百准确，仍需结合患者的整体临床情况和其他辅助检查结果综合判断。

值得注意的是，萘普生作为一种非甾体抗炎药，也可能带来一些副作用，如胃肠道不适、出血等，因此在应用时需要权衡利弊，并在医生指导下使用。其他非甾体类消炎药在癌性发热中的表现如何？Tsavaris N^[5]在 1990 年发表的一篇文章认为萘普生、吲哚美辛和双氯芬酸钠在改善副肿瘤性发热方面疗效相当，但萘普生是最快速起效的。

萘普生对感染性发热无效的原因可能与其作用机制和感染性发热的病理生理有关：

1. 作用机制：萘普生是一种非甾体抗炎药（NSAID），其主要作用是通过抑制环氧化酶（COX）来减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎和解热作用。感染性发热通常与外源性致热原（如细菌或病毒）引起的免疫反应有关，这些致热原激活免疫系统，导致炎症介质的释放，进而升高体温。萘普生可能无法有效抑制由感染引起的炎症介质的释放。

2. 炎症反应：感染性发热涉及到的炎症反应可能更为复杂，涉及多种细胞因子和免疫细胞的相互作用，这些可能超出了萘普生可以抑制的范围。

3. 病因未解决：即使萘普生可以暂时降低体温，但如果感染的根本原因没有得到治疗（如抗生素治疗），发热很可能会再次出现。

4. 特异性反应：萘普生对癌性发热有效可能是因为肿瘤细胞释放的某些内源性致热原可以被萘普生抑制，而感染性发热的致热原可能与此不同，因此萘普生无法有效应对。

5. 剂量和使用方式：在临床实践中，萘普生用于癌性发热的剂量和使用方式可能与用于感染性发热时不同，这也可能影响其效果。

6. 研究和经验：根据临床观察和研究，萘普生在癌性发热患者中显示出较好的疗效，而在感染性发热患者中则效果不明显。这种差异可能是由于不同类型的发热背后的病理生理机制不同。

参考文献

[1] Rolston KV. Neoplastic fever: all who shiver are not infected. Support Care Cancer. 2005 Nov;13(11):863-4. doi: 10.1007/s00520-005-0863-y. Epub 2005 Jul 7. PMID: 16001283.

[2] Zell JA, Chang JC. Neoplastic fever: a neglected paraneoplastic syndrome. Support Care Cancer. 2005 Nov;13(11):870-7. doi: 10.1007/s00520-005-0825-4. Epub 2005 Apr 29. PMID: 15864658.

[3] Jacoby GA, Swartz MN Fever of undetermined origin. N Engl J Med， 1973，289:1407–1410.

[4] Vanderschueren S, Knockaert D,Adriaenssens T, Demey W, Durnez A,Blockmans D, Bobbaers H， From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues.Arch Intern Med，2003，163:1033–1041.

[5] Tsavaris N, Zinelis A, Karabelis A, Beldecos D, Bacojanis C, Milonacis N, Karvounis N, Kosmidis P. A randomized trial of the effect of three non-steroid anti-inflammatory agents in ameliorating cancer-induced fever. J Intern Med. 1990 Nov;228(5):451-5. doi: 10.1111/j.1365-2796.1990.tb00262.x. PMID: 2254714.

首发：丁香园呼吸时间
题图：站酷海洛

投稿：luoshuhan@dxy.cn

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