前言
罗普司亭是全球首款长效血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），目前已获批用于既往治疗（皮质类固醇、免疫球蛋白、脾切除治疗）反应不佳的原发免疫性血小板减少症（ITP）成人和儿童患者、免疫抑制治疗（IST）疗效不佳的再生障碍性贫血（AA）患者以及作为急性放射综合征（ARS）造血综合征的应急药物。同时，罗普司亭在化疗所致血小板减少症（CIT）患者中亦展现出良好的应用前景，且耐受性良好。此外，作为我国首个罗普司亭生物类似药，罗普司亭N01在成年人慢性ITP临床试验中亦显示出良好的疗效，为我国成年慢性ITP患者提供了新的治疗手段。
为进一步规范临床合理、有效、安全地应用罗普司亭，中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会和白血病专家委员会组织专家结合相关临床研究数据、国内外权威指南和临床实践，制定了《罗普司亭临床合理应用专家共识》（以下简称“《共识》”），并于近期正式发布。在《共识》发布之际，CCMTV血液频道特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院的梅恒教授，分享针对老年患者的原发免疫性血小板减少症诊疗经验，并介绍《共识》对于治疗老年原发免疫性血小板减少症患者的重要意义。
CCMTV临床频道
随着国内外对原发免疫性血小板减少症（ITP）发病机制和治疗领域的不断探索，目前ITP的临床诊疗受到广泛关注，您能否跟我们分享一下在临床上，针对老年这一特殊人群的ITP，其诊断要点主要有哪些？同时，在治疗上又有哪些可行的选择呢？
梅恒 教授
原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种复杂的自身免疫性疾病，其病理机制涉及免疫介导的血小板破坏以及对骨髓巨核细胞成熟的抑制，导致血小板生成减少。临床特点是无明确诱因的皮肤黏膜出血，要确诊ITP，首先需要两次的血小板计数均低于100×109/L; 其次，骨髓检查显示巨核细胞增多或者正常，患者脾脏不肿大。
关于老年患者为何需特别关注ITP，从流行病学角度看，过去ITP在女性中较为常见，尤其是妊娠期女性。但近年来，老年患者（60岁以上）的ITP发病率逐渐上升，且男性患者比例更高。对于老年ITP患者，血小板计数仍是主要诊断标准，同时推荐进行血细胞形态和巨核细胞检查。然而，由于许多老年患者不愿接受骨髓穿刺，因此该检查并非必需。在诊断过程中，需与老年患者的其他疾病进行鉴别诊断，如药物相关性ITP和结缔组织病等。因此，在排除这些疾病后，才能准确诊断老年ITP患者。
在治疗法选择方面，目前糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）虽作为老年ITP患者的一线治疗方案，但存在诸多局限。激素治疗易引起感染、高血压、骨质疏松等常见不良反应，且激素减量或停用后患者面临较大复发风险。同时，IVIG可增加老年人血栓和肾功能衰竭的风险。因此，对于老年患者，采用TPO受体激动剂治疗或许是一种较为理想的治疗方案。二线治疗方案主要包括促血小板生成药物、利妥昔单抗和脾切除术等。然而，脾切除术可能伴随系列并发症，如出血和感染风险增加，在老年患者中应用较少。利妥昔单抗在老年ITP患者中应用后感染风险亦较大。相比之下，血小板生成素受体激动剂在二线治疗中表现更佳，其副反应相对较少，使用简便，且能有效降低血小板减少导致的出血风险，目前疗效显著。
对于老年ITP患者的治疗，需特别关注减少血小板破坏。与年轻人相比，老年患者的巨核细胞活性及其产板巨核细胞数量可能略低。因此，科学的治疗策略应兼顾促进巨核细胞成熟分化和减少血小板破坏。TPO受体激动剂在实现这一目标上至关重要。目前，国内有多种剂型的TPO受体激动剂可供选择，包括口服和静脉注射等。这些TPO-RA类药物具有不同的结构和作用靶点，为临床治疗提供了多样化选择。然而，口服小分子TPO-RA会与常见的金属离子类药物、调脂药物、降压药物等产生相互作用，从而降低药物的暴露量。相比之下，长效TPO-RA因其使用频率较低，无需每日注射，且患者依从性较好，被认为是目前较为理想的老年ITP治疗方法。因此，长效TPO受体激动剂应为老年ITP患者的优选之一。
CCMTV临床频道
请您谈谈《罗普司亭临床合理应用专家共识》的制定与发布对于老年ITP患者的治疗具有怎样的临床意义？
梅恒 教授
罗普司亭这一药物已在国外上市多年，但国内上市时间尚短。因此，在中国人群中如何规范、科学地使用罗普司亭，亟需一份详尽的理论指导。共识中明确指出，罗普司亭在年龄<65岁与≥65岁患者间的总体安全性或有效性未见差异。这一结论基于临床试验数据，为老年ITP患者使用罗普司亭提供了有力的循证支持。共识建议，对于年龄≥65岁的老年患者无需对罗普司亭进行剂量调整。在门诊随访中，我们发现，只要患者按照标准剂量合理使用罗普司亭，并加强监测，即可避免剂量调整所带来的风险。
另一方面，共识的发布有效促进了临床医生对罗普司亭在老年ITP患者中应用的认识和了解，有助于减少不合理用药现象的发生。通过遵循共识中的指导原则，临床医生可以更加科学、合理地制定治疗方案，进而提高治疗效果，降低并发症风险，从而改善老年ITP患者的生活质量。
CCMTV临床频道
请您结合临床经验和研究数据谈谈，罗普司亭N01在老年ITP患者中的应用优势有哪些？
梅恒 教授
罗普司亭N01作为第二代长效TPO-RA药物，在临床实践中已证明能有效提升血小板计数，尤其在ITP治疗领域表现突出，这主要得益于其较强的升板效应。且临床研究数据充分表明，罗普司亭N01不仅能够快速提升血小板水平，还能维持这种状态，实现停药后的持续缓解，显著降低患者的出血风险。
既往两项国际Ⅲ期临床以及一项日本的Ⅲ期临床试验1，尝试确认罗普司亭在65岁以上ITP患者中的有效性与安全性，研究结果显示，罗普司亭在老年患者中的有效性比在年轻患者中的更高。在国际Ⅲ期研究中，老年患者血小板应答率达到了94.4%，而在年轻患者中仅为86.2%；在日本Ⅲ期研究中，老年患者的血小板应答率为100%，年轻患者中为93.3%。与此同时，老年患者中血小板应答的持续时间也更长。
罗普司亭N01的另一个显著优势在于它特别适合老年及肝功能受损患者。这两类患者肝功差，罗普司亭N01通过FcRn受体回收，不通过肝脏代谢，不损害肝脏功能，使用更为安全。此外，老年人往往同时服用多种药物，罗普司亭N01药物相互作用风险低，使得合并用药时更为安全。再者，考虑到老年人易漏服药，罗普司亭N01一周仅需一次的用药频率无疑提供了更大的便捷性。
罗普司亭N01在提升ITP患者血小板计数及降低出血风险方面的临床效果已获验证。然而，相较于国际数据，目前针对中国人群的相关研究数据仍相对匮乏。因此，我们期待未来能在老年ITP患者中开展更多国内外研究，以进一步探讨罗普司亭的安全性与疗效，为中国患者提供更多治疗选择。同时，我们也计划探索在老年患者的一线治疗中，特别是当激素治疗不耐受或效果不佳时，是否能更早地引入罗普司亭这类新型长效药物，使其成为老年ITP患者优选的治疗方案。
专家介绍
梅恒 教授
华中科技大学附属协和医院
教授、主任医师、国家杰青获得者
华中科技大学附属协和医院血液科主任、干细胞中心主任
华中科技大学血液病学研究所副所长
中华血液学会青年委员会副主任委员
中国研究型医院细胞研究与治疗委员会副主任委员
中国病理生理学会实验血液学专业委员会副主任委员
湖北省肿瘤疾病细胞治疗临床医学中心主任
《British Journal of Haematology》副主编
主要从事血液肿瘤及出凝血疾病临床与基础研究
主持国家自然科学基金重点项目、原创项目、科技部重点研发等10余项
发表第一及通讯SCI 论文70余篇，授权发明专利10余项
参编《血液病诊断及疗效标准》、参译《威廉姆斯血液学》，获中华医学会青年科技奖、国家科技进步二等奖1项，省部级科技进步一等奖2项
参考文献：
1. Michel M, et al. Ann Hematol. 2015 Dec;94(12):1973-80.
