引言
Face To Face大咖说-血液热点专题研”在这个金秋重磅回归，第一期节目由血液领域大咖共论MM诊疗中的尚待解决的关键问题（上篇）。多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。过去的二十余年，由于新治疗策略的引入，MM患者的生存期得到显著延长。但MM是一组生物学和临床高度异质性的肿瘤，仍有部分患者（15％-20％）从目前的治疗模式中获益较小1,2。为提高中国医师对MM的诊断及治疗水平，不断改善我国广大骨髓瘤患者的临床治疗获益，近日，在血液领域多位专家教授齐聚武汉，共同围绕国际学术前沿，深入探讨MM的诊疗发展，本期内容中，让我们跟随几位教授的脚步，一起来了解MM的诊断和预后评估最新进展。
本次节目由北京协和医院李剑教授担纲主持，邀请到同济大学附属上海市第四人民医院傅卫军教授、中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）邹德慧教授、北京朝阳医院高文教授以及北京大学第一医院董玉君教授作为嘉宾参与话题讨论。
会议伊始，李剑教授首先介绍了本期的对话专家，随后谈到，近年来MM诊疗方面取得了一些重要进展，包括像流式细胞术、FISH、新型影像学技术等如今在国内都有广泛应用，使得多发性骨髓瘤的诊断能力以及预后分层能力得到了明显的提高。在不断发展的进程中，诊断层面和预后分层里面也发出现了一些新的亮点，例如近期较受关注的外周血循环浆细胞（CPC）等。随后，李剑教授提纲挈领，与诸位教授就“MM的诊断和预后评估新进展”相关话题展开了深入探讨。
鉴知轻重，创新践行
CPC预后分层评估价值和临床实践应用策略
傅卫军教授举例指出，最初对浆细胞白血病的诊断，规定外周血浆细胞大于20%，才认定为原发性浆细胞白血病，对于难治复发的患者，也是大于20%（外周血浆细胞比例），才认定为继发浆白。浆白预后比较差，没有很好的治疗应对措施，正因如此，标准才被地反复论证，目前对浆细胞白血病的诊断标准上已有了重大更改，认为5%（外周血浆细胞比例）就足以诊断。在临床实践中，针对CPC检测，如果使用更敏感的检测手段如NGF、NGS等手段，是有可能检测到到单克隆浆细胞的存在的，这对于患者的预后评估具有重要意义，相信随着科技的不断进步，评估标准的不断明确，未来CPC的应用价值和可行性会越来越高。
高文教授强调道，如今CPC的临床意义已经毋庸置疑，在整个的MM预后上占有非常重要的地位。现在CPC比较主要检测手段还是流式细胞术，但流式面临最大的问题与MRD面临的问题一样，都是如何标准化，目前有基于EuroFlow技术的八色法，例如应用两管八色法NGF的MRD检测，但国内各单位的标准并不统一，同样的问题也出现在NGS方面。标准化方面慢粒领域做得比较好，高教授认为MM在此方面可能还需要较长的时间才能形成一个行业的标准化。
量体裁衣，任重道远
MRD检测评估价值和临床实践应用策略
基于CPC与MRD检测的高相关性，本次会议第二个话题围绕着MRD的临床应用展开探讨。董玉君教授指出，MRD最早称为Minimal residual disease，也就是微小残留病变，而现在似乎叫它Measurable residual disease也就是可测量的残留病变可能更合适。如今随着治疗获益的提升，需要更敏感的指标去检测患者体内残留的少量的肿瘤的细胞，所以MRD就更需要被强调和认可；从另外一个角度来看，由于MM一直被认为不可治愈，需要终生治疗，在新的技术时代，是不是有可能把它变成治愈？是不是有可能停药？MRD就成为一个非常重要的参考。比如检测持续两次MRD阴性，尝试停药，再密切观察，是否可行？因此，MRD对于临床实践还有非常重要的意义和帮助。但是，目前各项证据的积累和标准的发展还在持续探索中，现在说靠MRD来完全指导治疗选择，可能还为时尚早。
关于MM治疗是否一定要追求MRD阴性的问题，邹德慧教授表示，第一，因为MM疾病的本身的特点，其预后评估应当是多维度的，包括MRD、影像学等等。第二，目前MRD方法学上还没有完全标准化，比如其敏感性到底是10-5还是10-6，MRD阴性所代表的价值和意义，还远远未达到一个同意的共识。第三，骨髓瘤异质性非常高，对于一些非常低位甚至是MGUS-like样的患者来说，很难达到深度治疗反应；MRD阴性主要可能还是更适合高危和超高危患者。所以总体来说，认为对于高危和超高危患者，要争取达到深度治疗反应，甚至是MRD阴性。同时，如何用MRD去更好的指导临床，如何去长久地维持MRD阴性，可能还需要更多的实践和探索。
剖玄析微，日臻完善
MM预后风险分层定义探讨
高文教授指出，目前标危MM的治疗效果已经相当不错，标危患者新药联合移植的中位生存可超过10年，因此更多MM治疗已聚焦在高危方面，国外有指南认为患者规范治疗之后，OS不到3年的就是高危，不到2年就是超高危，国内专家也发布的高危骨髓瘤的共识也沿用了这个概念，但近年来也有学者提出了一些新的定义，在新药时代，患者的治疗获益是不断提高的，可能关于OS的评判标准，也需要进一步更新。另外，功能高危的问题也非常棘手，目前整体来说还是缺乏有效的检测评估手段。
邹德慧教授表示，目前通行的几个高危预后的Model，可能能代表多数患者，但毕竟只是一个静态的模型，对于一些患者而言，还是不完全一致的。另外对于极高危人群的定义，需要结合新药为基础的治疗模式，以及一些细胞遗传学方面的风险因素，进行动态的评估。整体而言，目前原发难治MM的定义并不像急性白血病定义十分明确，还需要不断地去改进完善。
傅卫军教授认为，在临床实践中，存在很多不可控的未知因素，比如患者经济问题或者身体条件很差，也都会影响最终生存期。对于髓外的浆细胞瘤的患者，把关键时间节点放在首次复发上，可能会更好。如果临床中一旦识别到高危人群，在首次复发时，可能就需要更为积极的治疗。傅教授认为在这个点上，是有可能在一定程度上能够改善极高危患者的整体预后的。
董玉君教授最后总结道，对于高危或极高危MM，只有一个初始评估可能是不够的，因为初始评估很多时候，没有办法得到充分的信息，除了初始评估之外，在治疗之后，结合患者对治疗的反应，以及复发的时间等，综合判断，综合评估，确认出极高危的患者，再使用某些强化治疗措施，可能在一定程度上可以逆转患者的不良预后。
高危MM作为目前临床诊疗的难点，其定义不断演化，不断完善预后评估体系，将有助于更好地识别高危MM，同时，新型药物及包含免疫治疗在内的新诊治策略，也有望突破高危MM治疗的瓶颈。未来，相信在全体领域同仁的共同努力下，一定可以帮助广大MM患者们，拥抱更加美好幸福的新生。
本项目由中国人体健康科技促进会、北京中西医慢病防治促进会、北京大众健康科普促进会联合主办。
参考文献：
1. 中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）[J]. 中华内科杂志,2022,61(5):480-487.
2. 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组,中国临床肿瘤学会多发性骨髓瘤专家委员会. 高危多发性骨髓瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）[J]. 中华血液学杂志,2024,45(5):430-435.
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