主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：
经动脉入路治愈性栓塞左侧颞叶动静脉畸形
Curative embolization of the recurrent left temporal lobe arteriovenous malformation via an arterial approach.
摘要：
54岁女性患者，突发头晕呕吐伴右侧肢体无力20余天，既往16年前左侧颞叶动静脉畸形栓塞术病史，头颅CT检查发现左侧颞叶出血；DSA提示左侧颞叶AVM术后复发，遂经动脉入路行治愈性栓塞。
A 54-year-old female patient presented with sudden dizziness, vomiting, and weakness in the right limbs for over 20 days. She had a history of embolization surgery for a left temporal lobe arteriovenous malformation (AVM) 16 years prior. A cranial CT scan revealed hemorrhage in the left temporal lobe， and DSA indicated a recurrence of the left temporal lobe AVM , leading to curative embolization via an arterial approach.
前言
血管内治疗已成为脑动静脉畸形的重要治疗方法之一，特别是随着血管构筑学研究、栓塞材料与技术的改进，其临床疗效不断提高。对于分级较低、动静脉结构相对清晰的病变，应基于对血管结构的良好分析制定合理栓塞策略，以实现治愈性栓塞。
病例简介
患者：54岁女性。
主诉：突发头晕呕吐伴右侧肢体活动障碍20余天。
现病史：患者于2023年11月10日无明显原因出现头晕，伴恶心呕吐及右侧肢体无力，当地医院行头颅CT示左侧颞叶出血并破入脑室、左侧颞叶AVM复发。现为求进一步治疗来我院。
既往史：16年前因癫痫起病于我院就诊，诊断为左侧颞叶AVM并行栓塞术，13年前因“脑出血”在当地医院保守治疗，同时遗留右侧肢体肌力下降。
查体：右侧眼球外展受限；右侧肢体肌力IV级。
诊断：
1、左侧颞叶动静脉畸形复发
2、左侧颞叶出血并破入脑室
术前影像学检查
头颅CT：
2007年造影及治疗情况：
左侧大脑中动脉颞后分支参与供血
经动脉入路栓塞，造影显示畸形团无残留，但栓塞材料进入静脉较少
2023-10-13左侧颈内动脉正侧位造影，可见畸形团部分再通，主要位于原畸形团的后外侧，左侧大脑中动脉颞后分支向畸形团供血，且通过细小皮层静脉向横窦引流，引流静脉不通畅
诊断
1、左侧颞叶动静脉畸形术后复发
2、左侧颞叶出血并破入脑室
结构分析
畸形团大小：1.6cm×1.3cm
由左侧大脑中动脉、颈外动脉分支（脑膜中动脉和枕动脉）参与供血
通过皮层静脉向横窦引流
畸形团分布集中，位于非功能区
Spetzler-Martin I级，Buffalo III级
手术策略
经动脉入路”高压锅“技术治愈性栓塞
3D显示大脑中动脉两分支、MMA和OA各有一支为畸形团供血，其中大脑中动脉和OA分支均较细，MMA是主要的供血动脉，畸形团小，引流静脉起始部清晰，预计可以经动脉入路完全栓塞。但由于残留畸形团相对分散，经一支供血动脉完全弥散至整个畸形团可能较难，遂决定行经动脉入路”高压锅“技术治愈性栓塞，促进栓塞材料在畸形团的弥散，另外，为了避免栓塞不全引起的出血并发症，先栓塞来自大脑中动脉的供血动脉
治疗过程
优先栓塞可能弥散不全的大脑中动脉供血区域，再通过颈外动脉的主要供血动脉，应用“高压锅”技术治愈性栓塞。
手术材料
导引导管：6F Envoy DA导引导管
微导管：Marathon微导管、Echelon-10微导管
微导丝：Hybrid 0.008微导丝
弹簧圈：凤系列弹簧圈
栓塞剂：Glubran、Onyx-18
手术过程
Marathon微导管在Hybrid 0.008微导丝导引下分别超选左侧大脑中供血分支、接近畸形团，采用25%的Glubran胶先后对畸形团进行了2次栓塞
第一次超选大脑中动脉分支
经Marathon造影显示导管头位置准确及畸形团和引流情况
经Marathon缓慢推注25%的Glubran，弥散效果良好，返流即快速拔管
第一支栓塞后影像
第二次超选大脑中动脉分支
经Marathon造影显示导管头位置及畸形团构筑
经Marathon缓慢推注25%的Glubran闭塞供血动脉及部分畸形团
栓塞后影像，大脑中动脉供血区域血流减少
再超选左侧MMA，Echelon-10微导管及Marathon微导管分别在Hybrid 0.008微导丝导引下经MMA分支超选接近畸形团
Echelon-10在Marathon微导管近端填圈做“塞子”，暂时不解脱
经Marathon造影显示导管头位置及畸形团构筑
经Marathon缓慢推注Onyx 18，Onyx在畸形团内弥散良好，并进入引流静脉
停顿后进一步注射Onyx，此时弥散进入周边残余病灶，直至完全充盈整个畸形团和引流静脉
在Echelon-10和弹簧圈支撑下拔除Marathon微导管，血管无明显移位，随后解脱弹簧圈，撤出Echelon10微导管，造影显示无畸形残留
讨论
1、AVM治愈性栓塞术后可存在复发风险，特别是较为弥散的病变或出血急性期栓塞的病变复发率更高。治愈性栓塞的评价标准应该是栓塞材料完全充盈畸形团及静脉起始端，畸形团或引流静脉弥散不足，微小残余畸形可能通过其他静脉出路或未完全闭塞的引流静脉引流而持续存在，并最终进展成为影像学可见的动静脉畸形，可能是畸形复查的重要原因。长期影像学随访可以发现畸形团复发。因此，在介入栓塞后，应常规进行半年以上的脑血管造影复查。
2、对AVM病变结构的准确分析是制定合理栓塞策略的前提。该例病变位于非功能区，畸形团相对弥散，大脑中动脉及脑膜中动脉供血，其中大脑中动脉供血分支均较为细小，胶的弥散困难，而颈外动脉系统的脑膜中动脉供血分支相对粗大，因此先应用Glubran对大脑中动脉供血动脉先进行闭塞，再通过较为粗大的脑膜中动脉行高压锅技术对畸形团进行治愈性栓塞。
学习要点
1、脑动静脉畸形栓塞术后可存在复发风险，宜对患者进行规律随访；
2、畸形团结构的详细分析对制定合理栓塞策略至关重要。
点评专家：许奕教授
1.脑动静脉畸形的治疗仍面临诸多挑战，但随着血管内治疗材料与技术的不断进步，已从一种辅助性手段转变成重要的治疗方式，特别是“治愈性栓塞“理念的更新，有望使更多脑动静脉畸形患者得到更加安全、有效的治疗。
2.脑动静脉畸形的栓塞策略包括分期治疗、动静脉入路、辅助技术、栓塞材料等多方面的考量，但无论采取何种治疗策略，都应基于对患者临床状态、畸形团部位、动静脉结构的综合评估。
3.高压锅技术（pressure cooker technique）在提高畸形栓塞效果方面发挥了重要作用，在本例患者中，术者对该技术进行了改良，对拔管过程中减少血管移位、降低出血风险有积极作用，有待更多病例的验证。
点评专家简介
许奕
海军军医大学第一附属医院
中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会副主任委员，上海市医学会神经外科专科分会副主任委员。
从事神经外科工作近三十余年，擅长颅内血管性疾病的介入诊疗及外科手术（动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑血管动脉硬化性狭窄）；脊髓血管性疾病的诊疗及介入手术。近二十多年主要从事脑血管病的研究，在国内较早地开展各类脑、脊髓血管性疾病的神经介入手术，年手术量超500例、治疗水平居国内领先。
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术者简介
李强
海军军医大学第一附属医院
医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，美国加州大学旧金山分校访问学者。现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任，兼任国家卫健委能力建设和继续教育神经介入专家委员会委员、中国医师协会介入医师分会神经介入学组副组长、中华医学会急诊医学分会出血学组委员、中国中西医结合学会神经外科专委会委员、上海市医学会神经外科分会委员和上海市卒中学会理事等。
师从刘建民教授，擅长颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、烟雾病、脑供血动脉狭窄和急性脑梗死等血管病的介入和显微外科治疗。主持各类项目11项，其中国家重点研发项目1项、国家自然基金2项，发表论文100余篇，获得WFITN论文一等奖1项，省部级一等奖4项。
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吕楠
海军军医大学第一附属医院
医学博士，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任医师、副教授，美国Houston Methodist医院访问学者，上海理工大学联合硕士生导师。以脑血管病的基础与临床研究为主要方向，主持/参与国家自然科学基金、国家重点研发计划等国家、省部级课题10余项，第一作者/通讯作者发表SCI论文20余篇，参编专著6部。
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刘明
山东大学齐鲁医院
医学博士，山东大学齐鲁医院神经外科主治医师。主要从事：脑血管病（颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、动静脉瘘、动脉狭窄和闭塞等）的显微外科手术和介入手术治疗。主要科研方向：脑血管病的临床与基础研究。社会兼职：山东省疼痛医学会神经外科青年专业委员会秘书、山东省疼痛医学会神经介入专业委员会秘书。目前主持和参与国家及省部级课题3项，近3年以第一作者发表SCI脑血管专业论文3篇。
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