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由美国临床肿瘤学会（ASCO）官方授权、世易医健（eChinaHealth）主办、礼来中国（Lilly China）支持举办的“2024 ASCO临床肿瘤研究进展——乳腺癌标准化治疗”学术会议，已于7月27日圆满落幕。本次大会邀请了美国德克萨斯大学西南医学中心Harold C. Simmons癌症中心Carlos Arteaga教授担任会议主席；美国丹娜法伯癌症研究中心的Paolo Tarantino教授以“高危早期乳腺癌的个体化治疗”为题进行了精彩演讲，内容涵盖了今年ASCO大会上更新的monarchE、A-BRAVE、PEARLY、NATALEE等多项重磅研究的最新数据，带您“重温”ASCO现场公布的乳腺癌相关成果的耀目时刻。大会还特别邀请了海南省人民医院陈茹教授、北京协和医院李炎教授和四川省肿瘤医院王浩教授共同参与讨论。大会上，中、外专家积极踊跃地分享着个人经验，共同针对当下乳腺癌领域的医生学者关心的ctDNA与患者预后、CDK4/6抑制剂获益人群和不良事件管理等临床热点，展开热烈深入的探讨，同时围绕今年ASCO大会上的多项乳腺癌重磅研究进行深度剖析，为广大同仁提供科研和诊疗新思路。
本文精选大会要点内容，以飨读者。
Paolo Tarantino教授
高危早期乳腺癌的个体化治疗
今年的ASCO大会上，乳腺癌领域多项重要研究的更新数据结果为我们提供了新的临床治疗见解。
Paolo Tarantino教授首先介绍了monarchE研究。之前公布的研究结果已经充分显示，与单独内分泌治疗相比，阿贝西利（Abemaciclib）联合内分泌辅助治疗可显著改善HR+/HER2-、淋巴结阳性高危早期乳腺癌（eBC）患者无病生存期（iDFS）。此次ASCO大会上更新的循环肿瘤DNA（ctDNA）分析，对该患者群体在基线、3、6和24个月时分别进行了ctDNA检测。结果表明，基线时ctDNA阳性患者复发风险较高，ctDNA阴性患者预后相对改善。这也进一步揭示了，ctDNA检测对乳腺癌患者复发风险有一定预测价值，但也需要更多研究确定最佳治疗策略。另一项CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）相关的NATALEE研究则“瞄准”了淋巴结阴性（N0）eBC患者，结果显示，瑞波西利（Ribociclib）联合内分泌治疗能降低患者远处复发风险，但仍需更长时间的随访结果来证明停药后风险能持续降低。以上让我们看到了，无论淋巴结状态如何，CDK4/6i在HR+/HER2-高危eBC患者的辅助治疗中均表现出色。
另外，一项基于美国国家癌症数据库（NCDB）的回顾性研究分析，聚焦了雌激素受体（ER）低表达乳腺癌患者，结果显示ER低表达eBC患者豁免辅助内分泌治疗（AET）与较差的总生存获益（OS）相关，因此该患者群体应该进行AET。
随后，Tarantino教授还提到了新辅助治疗相关的一些研究。I-SPY 2.2研究结果显示，新辅助Trop2-ADC药物Dato-DXd联合度伐利尤单抗（Durvalumab）可显著改善HER2-患者病理完全缓解（pCR），且安全性可控。而针对三阴性乳腺癌（TNBC）患者，Tarantino教授关注了A-BRAVE和PEARLY研究，前者结果显示阿维鲁单抗（Avelumab）虽未让DFS显著改善，但却为OS带来显著获益（HR 0.66），这一结果还支持了新辅助化疗后残留疾病的TNBC患者进行辅助免疫治疗；后者说明，在蔥环类药物序贯紫杉烷化疗基础上，联合卡铂，可显著改善早期TNBC患者的无事件生存期（EFS），这两项研究都为早期TNBC的治疗策略提供了新的证据。
热点讨论
Q1：在临床实践中，您会考虑应用基因检测工具辅助判定高危患者吗？您会考虑应用ctDNA辅助判断患者预后吗？对于HR+高危早期乳腺癌患者，新辅助是否达pCR会影响您的辅助内分泌治疗策略吗？
对于这些问题，多位专家都认为基因检测工具帮助判断患者能否豁免化疗目前尚存在疑问，对于ctDNA的广泛应用和pCR结果的影响，也仍需更多佐证和讨论。李炎教授首先表示，基于他的临床实践，Oncotype DX®、MammaPrint®等多基因检测工具应用相对较多；王浩教授随后认为，即使是基因检测显示低危，但临床上高危的年轻患者通常也不会豁免化疗，而且基于此次ASCO大会，我们会更多关注是否可以通过基因检测来辅助内分泌治疗。而对于ctDNA，两位教授认为由于价格昂贵且缺乏统一评估标准，ctDNA检测在国内的临床中尚未得到广泛应用；而由于当前临床证据不足，无论HR+ eBC患者在新辅助治疗后是否达到pCR，也不太会改变后续的辅助内分泌治疗策略。
Paolo Tarantino教授随即也提到了对于淋巴结负担较大但基因检测显示低危患者是否需要化疗仍然存疑。他和Carlos Arteaga教授都表示，虽然ctDNA在预测复发风险方面很有潜力，但仍需更多数据来了解其在改善高复发风险患者预后中的有效性，且其检测结果对于后续治疗尚未起到指导作用，因此目前还未在临床上达到最佳的推广时机。随后两位也谈到，在美国pCR确实是评估预后的重要因素，但仍需将其它因素纳入考虑进行个性化治疗。
Q2：对于HR+/HER2-伴腋窝淋巴结阳性的早期乳腺癌患者，您是否都会考虑应用CDK4/6i进行辅助强化治疗？对于腋窝淋巴结阴性的患者，您是否会考虑应用CDK4/6i进行辅助治疗？您会考虑应用CDK4/6i进行新辅助治疗吗？
王浩教授和李炎教授均表示，由于国内已经全面将CDK4/6i纳入医保，所以对于HR+/HER2-、淋巴结阳性的eBC患者通常都会给予CDK4/6i治疗，Paolo Tarantino教授和Carlos Arteaga教授都提到基于数据更加成熟的monarchE研究，会使用阿贝西利作为HR+高危患者的治疗方案。但对于淋巴结阴性患者，虽然NATALEE研究结果给出了一些提示，但王教授对此结果仍然持开放态度，Arteaga教授也表示目前证据还不充分，仍需更多研究和长期随访数据进行支持，且目前在中、美两国瑞波西利仍在等待相关适应症的获批；而同时，Tarantino教授认为ctDNA可以给辅助CDK4/6i治疗一些启示，李教授还提到，如果患者经济负担较轻且耐受性良好，也会考虑给淋巴结阴性患者进行CDK4/6i辅助治疗，以寻求更好的生存获益。
而新辅助治疗方面，王教授首先表示，真正的临床实践中，仍缺乏更敏感的指标来评估新辅助内分泌治疗的疗效，且相关检测无法指导后续治疗，因此不会主动进行新辅助CDK4/6i治疗，但对于化疗不耐受的患者可以尝试。李教授则从外科医生的角度表示，会更倾向于使用新辅助化疗达到快速缩瘤的目的。陈茹教授随后也表示，在新辅助化疗效果不佳时可能会考虑新辅助内分泌治疗，且对于一些需要手术的局部晚期患者来说，该治疗方案仍存在争议。两位海外专家对此也是将更多目光放在了化疗不耐受或年纪较大的老年患者，认为新辅助CDK4/6i治疗可以成为一种治疗选择。
Q3：临床实践中，患者应用CDK4/6i依从性如何？对于发生AE的患者，您的管理策略如何？会优先考虑剂量调整来提高患者的安全性和依从性吗？是否有好的管理经验可以分享？
陈茹教授针对这个问题谈到了很多。她首先认为，治疗的依从性与药物的不良反应（AE）管理密切相关，她和王浩教授都强调，尤其对于可感知AE，及时做好患者教育、做好心理疏导十分关键。同时，CDK4/6i相关AE是周期性的，通常情况下不需要干预，即使是剂量调整也是在AE管理良好的情况下进行。另外，不同的CDK 4/6i的AE存在差异，可根据患者个体情况进行选择或换药。此外，陈教授还基于她所在单位的情况介绍了“个案管理师”的人员配置，并强调了这个“角色”在AE管理过程中的重要性，为患者提供咨询和调整建议。
Carlos Arteaga教授表示患者对CDK 4/6i治疗的意愿很重要，这会受到积极结果的影响，但同时也影响着治疗效果，而且他和Paolo Tarantino教授都认为现在各项研究中对于AE的处理方法在不断改进，我们对于AE管理也越来越成熟，在不影响疗效的前提下，可以根据患者意愿适当进行剂量调整，或使用爬升式给药策略，找到最适合患者个体的剂量水平，从而达到CDK 4/6i的最佳疗效和毒性管理的平衡。
总的来说，目前多项研究数据均表明，阿贝西利、瑞波西利等CDK4/6i的安全性良好可控。
Q4：对于ER低表达的患者，您的辅助治疗策略如何？是否会考虑应用辅助内分泌治疗？ER表达水平是否会影响你对CDK4/6i辅助强化治疗的策略？
李炎教授首先表示目前辅助CDK4/6i治疗对于ER低表达患者仍存在一些讨论。李教授强调，在他的临床实践中，除了ER表达水平还会看染色强度，如果患者的ER表达在5%-10%且染色较强，则倾向于使用内分泌治疗；而对于ER表达在1%-5%且染色强度中或弱的患者，倾向于按照ER-进行治疗，且会与患者进行充分沟通。陈茹教授则表示，基于她的临床实践，对于ER表达<10%的患者进行辅助内分泌治疗是合理的，而对于CDK4/6i的应用与选择，也会基于目前已经获批药物相关临床研究中的获益人群进行临床决策。
Paolo Tarantino教授和Carlos Arteaga教授都强调除了ER， 还可以考虑Ki-67表达水平等指标来辅助临床决策，对于ER低表达患者可以将TNBC的治疗方法纳入考虑。Arteaga教授还针对新辅助化疗后未达到pCR患者的后续治疗策略，给出了自己的看法。
最后，王浩教授和李教授还就“辅助内分泌治疗的时间”和“是否考虑加入卵巢功能抑制”的话题进行了讨论。
总结：Carlos Arteaga教授在最后的总结中，对大会的演讲及讨论环节表示了充分的肯定。他说：“乳腺癌治疗已经进入了一个非常好的时代，我们有了很多优效的药物，同时也在不断取得新的进展，当然，仍然有很多亟待解决的问题在等待我们去继续探索和给出答案，从而为患者提供更多、更好的治疗选择。”
