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近期，《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2024版）》[1]（以下简称《2024 版指南》）重磅发布，涵盖 32 项推荐意见，对临床实践极具指导意义。在上期（精准治疗，检测先行，《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2024 版）》解读）内容中「丁香园肿瘤时间」已对分子病理检测的内容、适用人群、检测方法、送检标本类型等进行详细介绍，本期我们将继续解读重要靶分子基因变异的检测、检测策略的优化及室内外质控等，希望为临床实践提供更多指导。
EGFR 基因突变检测包括常见突变、罕见突变及耐药机制检测，推荐检测方法包括二代测序及 RT-PCR（GRADE 证据分级：中；推荐级别：强推荐）。
目前 EGFR 基因突变检测的方法有很多种，这些方法各有优劣势，不管使用何种检测方法，均应包括 EGFR 最主要的突变位点外显子 19 缺失（19del）和外显子 21 点突变（L858R），还应包括外显子 18 点突变（G719X），外显子 20 插入突变和点突变（T790M、S768I），外显子 21 点突变（L861Q）等。优先推荐应用 IHC 方法进行 ALK 检测（GRADE 证据分级：高；推荐级别：强推荐）。
当和其他基因（如 EGFR、ROS1 等）一起检测时，推荐进行二代测序或 RT-PCR 检测（GRADE 证据分级：中；推荐级别：强推荐）。当怀疑检测标本有质量问题时，优先应用 FISH 检测（GRADE 证据分级：中；推荐级别：强推荐）。当和其他基因（如 EGFR、ALK 等）一起检测时，推荐进行二代测序或 RT-PCR 检测（GRADE 证据分级：中；推荐级别：强推荐）。IHC 检测 ROS1 蛋白表达用于初筛 ROS1 融合，临床治疗前阳性病例需经过其他技术平台进行验证（GRADE 证据分级：低，推荐级别：弱推荐）。ROS1 重排的其他检测方法包括 FISH（GRADE证据分级：低；推荐级别：强推荐）。当和其他基因（如 EGFR、ALK、ROS1 等）一 起 检 测 时 ，推 荐 进 行 二 代 测 序 或RT-PCR 检测（GRADE 证据分级：中；推荐级别：强推荐）。RET 基因重排的其他检测方法包括 FISH（GRADE 证据分级：低；推荐级别：强推荐）。当和其他基因（如 EGFR、ALK、ROS1 等）一起检测时，推荐进行二代测序或 RT-PCR 检测（GRADE 证据分级：低；推荐级别：强推荐）。IHC 检测 BRAF V600E 蛋白表达用于初筛，阳性病例需经过测序技术平台进行验证（GRADE 证据分级：中；推荐级别：强推荐）。MET 第 14 号外显子跳跃突变推荐检测方法包括二代测序及 RT-PCR（GRADE 证据分级：中；推荐级别：强推荐）。MET 扩增推荐采用 FISH（GRADE证据分级：低；推荐级别：强推荐）和二代测序（GRADE 证据分级：低；推荐级别：弱推荐）进行检测。MET 蛋白过表达推荐采用 IHC（GRADE 证据分级：低；推荐级别：强推荐）进行。当和其他基因（如EGFR、ROS1、RET 等）一起检测时，推荐进行二代测序 或 RT-PCR 检测（GRADE 证据分级：低；推荐级别：强推荐）。IHC 检测 NTRK 融合蛋白表达用于初筛 NTRK 融合临床应用前，实验室应经过严格的检测流程、判读标准、质量控制和保证，阳性病例需经过其他技术平台进行验证（GRADE 证据分级：低；推荐级别：强推荐）。NTRK 基因变异的其他检测方法包括 FISH（GRADE 证据分级：低；推荐级别：弱推荐）。PD-L1 表达的推荐检测方法为 IHC（GRADE证据分级：中；推荐级别：强推荐）。PD-L1 蛋白表达采用 IHC 方法进行检测，常用抗体克隆包括 22C3、18‑8、SP142、SP263 和 E1L3N等。NSCLC 中，PD-L1 检测所用抗体不同其阳性阈值不同，具体阈值请参照各抗体获批阈值。值得注意的是，应合理安排驱动基因检测和 PD-L1 检测，建议同时检测。其他重要靶分子基因变异：HER2、KRAS、NRG1/2等HER2 基因突变或扩增、KRAS突变、NRG1/2等，均为 NSCLC 中重要的驱动基因变异，并是潜在的治疗靶点。它们的检测方法可参照基因点突变、基因重排类型的检测方法和检测策略，更多的尚需临床实践的积累。
检测策略应该兼顾时效性和靶向基因数量，在评估患者可供检测的样本质量及能适用的检测方法后，综合考虑患者就诊时间和疾病进展情况，对初测和复测的患者选择适宜的检测策略（图 1），为临床治疗决策提供最大程度的帮助。当组织样本充足时，推荐进行二代测序高通量基因检测（强推荐）。
相比传统的检测方法，二代测序一次实验可同时对多个靶点基因的突变、重排和扩增进行检测，从而有效地避免样本浪费、节约检测时间并相对地降低检测费用。因此，有条件的实验室推荐对初治患者使用二代测序对 NSCLC 的所有必检和扩展靶点基因进行筛选；对于TKI耐药患者同样推荐二代测序检测，以全面地查找耐药机制，指导治疗。在医院条件限制等情况下无法开展二代测序检测时，或考虑到检测的时效性时，推荐采用 RT-PCR 方法进行多基因联合检测（强推荐）。多基因联合检测平台相对二代测序检测来说，相对易于开展，且检测时效性相对较高，对于晚期急需治疗的患者来说是一个优先推荐的检测平台。在某些特殊临床检测场景中，优先推荐单基因检测（强推荐）。EGFR、ALK、ROS1、RET 均可进行单基因分别检测；在某些特殊临床检测场景中，优先推荐单基因检测：（1）对于部分晚期患者，在组织标本量极少，无法提取合格量核酸时，可进行单基因检测，如 ALK 免疫组织化学和/或 ROS1、RET 的 FISH 单基因检测。（2）组织标本质量欠佳，不能满足二代测序等检测要求时，应用 FISH 检测 ALK 或/和 ROS1、RET 重排。其余基因可考虑血液/脑脊液检测。
在临床操作中，行之有效的质量控制系统对于病理诊断与评估的可信度至关重要，主要包括室内质控与室间质控。其中：▌室内质控的主要目的就是确保实验步骤的准确性和控制实验室每次检测结果的可靠性、有效性。除了常规性地设立阳性及阴性对照，室内质控还包括不同检测方法比对、不同检测人员比对、新试剂性能验证及定期抽检等，以及定期进行人员培训及数据总结和分析。▌室间质控可以通过参加国内权威机构举办的室间质评活动来完成，也可通过与其他实验室（如已获资格认可的实验室、使用相同检测方法的实验室或使用配套系统的实验室）比对的方式确定检验结果的可靠性。检测实验室应定期参加室间质评活动，每年至少 2 次。应建立包括临床医师、病理医师、分子检测及生物信息分析人员等在内的分子肿瘤团队及相关运行机制，加强临床病理沟通。沟通内容包括：（1）分子病理检测送检流程（包括基因检测前、检测后及耐药后再次检测）及分子病理报告内涵；（2）本单位检测或外送检测的肿瘤组织或细胞学标本应由病理医师进行肿瘤细胞含量的评估；（3）当存在检测结果不一致或与临床病理不符时，应与检测医师或相关人员沟通，确保检测结果均无异议时，方可进行相关治疗；（4）当需要外送独立实验室检测时，应联合对外送检测的独立实验室进行质量评价；（5）靶向药物耐药机制检测内容的制定；（6）开展定期相关专业进展学术会议。目前肺癌的治疗已经进入了精准医学的时代，精准检测是精准治疗的核心和前提，对肺癌治疗的指导作用十分重要。《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2024 版）》的发布对临床实践极具指导意义，相信将推动我国肺癌精准诊疗水平迈上新台阶。
审批编号：CN-148695
过期日期：2025-03-04
声明：本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考
内容策划：方程
项目审核：李婷
[1] 国家病理质控中心, 中华医学会病理学分会, 等. 非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2024版）[J]. 中华病理科杂志. 2024, 53(10): 981-995.
