一、买保险的那些 “坑”，
你踩过吗？
在保险的世界里，暗藏着许多让投保人容易踩中的 “坑”。就拿常见的重疾险来说，王女士在投保时，业务员信誓旦旦地说 “只要确诊重疾就能赔”，可真到理赔时，却被保险公司以 “合同中的特别约定条款写明需达到某种治疗状态才能赔付” 为由拒赔，王女士这才发现，原来合同里还有这样的 “隐藏关卡”。
再讲讲意外险，赵先生投保后意外受伤，满心欢喜地申请理赔，结果保险公司告知，免责条款里明确规定 “从事高风险运动导致的意外不在赔付范围内”，而赵先生受伤前恰好去玩了攀岩，这下只能吃 “哑巴亏”。
这些看似 “意外” 的拒赔，背后其实是保险合同中特别约定条款与免除责任条款在 “作祟”。很多投保人在投保时，要么是被业务员的话术误导，要么是自己粗心大意，没有仔细研读合同，以至于掉进这些 “坑” 里，理赔之路困难重重。接下来，咱们就一起深入了解一下这两个容易混淆却又至关重要的条款。
二、特别约定条款究竟是什么？
“特别约定”，简单来说，是投保人与保险公司共同约定，附加在保单上的特殊协议。它就像是保险合同中的 “定制款”，针对那些格式化保险条款没法覆盖的个性化、特殊事项进行补充约定。当特别约定和基础条款出现矛盾时，以特别约定为准，它的法律效力可是高于保险条款的。这就好比在普通班级规则外，针对个别同学的特殊情况制定的专属规则，优先级更高。
（一）承保条件的特别约定
在健康险领域，这类约定极为常见。比如说，小李体检时查出甲状腺结节，投保重疾险时，保险公司经过评估，认为他患甲状腺相关疾病的风险较高。于是，双方协商后 “特别约定”：甲状腺疾病及其引发的并发症不在保障范围内，保费也相应微调，这些关键信息都会清晰地附加在承保的保险单上，成为合同条款不可或缺的一部分。如此一来，既保障了小李在其他重大疾病方面的风险转移需求，也让保险公司对特殊风险有了合理管控。
（二）产品区分的特别约定
保险公司为满足不同消费者的多样化需求，常常会推出同一款产品的不同版本。像重疾险，有保额 30 万的基础版，也有保额 50 万甚至更高的进阶版。这时候，特别约定就派上用场了。以某款重疾险为例，在通用格式条款基础上，通过特别约定明确不同版本的等待期、免赔额、保障范围等细节差异。基础版等待期 90 天，进阶版等待期 60 天；基础版特定重疾赔付比例 100%，进阶版赔付比例 120%。保费自然也不同，进阶版保费相对更高，但保障更全面，充分体现了 “一分价钱一分货”，让消费者能按需选择。
（三）部分责任豁免特别约定
意外险中经常能看到这类约定。比如，小王购买的意外险特别约定：在私立医院就医产生的意外医疗费用不予赔付，又或者像小张买的意外险注明，因参加职业竞技体育赛事导致的意外受伤，保额减半。保险公司必须在产品宣传页、业务员销售环节，向消费者明确提示这些内容。而消费者投保时，也得瞪大眼睛，仔细研读，用力翻开保险合同的夹缝，看清楚每一个字，千万别等理赔时才发现这些 “隐藏关卡”，导致不必要的纠纷。
三、免除责任条款又是个啥？
与特别约定条款不同，免除责任条款，顾名思义，是明确保险人在哪些情况下不承担赔偿责任的条款。它通常把保险人不负保险责任的事故及损失范围，采用列举的形式在保险单中清晰规定下来。这就像是保险合同里的 “禁区”，一旦投保人触发这些 “禁区”，保险公司就有权拒绝赔付。
（一）主观故意行为免责
这涵盖了诸多情况，比如被保险人故意自伤、自杀（但在寿险中，合同生效或复效两年后的自杀情况，部分保险公司会依据合同约定承担责任）、故意犯罪等行为。从保险原理来看，保险保障的是具有不确定性的风险，而故意行为人为地制造保险事故，违背了这一初衷，保险公司自然不予赔偿。例如，张某为骗取保险金，故意在马路上制造车祸假象受伤，保险公司在查明真相后，依据免责条款拒绝赔付，还可能追究其法律保险诈骗罪的刑事责任。
（二）重大过失导致损失免责
当被保险人存在重大过失，未尽到合理的注意义务，进而导致保险事故发生时，保险公司也可能免责。以车险为例，如果驾驶员严重违反交通规则，如酒驾、无证驾驶，最终引发交通事故致使车辆受损，保险公司通常不会承担赔偿责任。再如，李某在暴雨天明知积水严重可能导致车辆熄火，仍强行驾车通过，结果发动机进水损坏，这种因自身重大过失造成的损失，保险公司大概率会依据免责条款拒赔。
（三）特定客观情况免责
一些特定的客观情况也在免责范围内，像是战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染等不可抗力因素，因其具有不可控、影响范围广等特性，超出了保险公司正常的风险承担能力。还有，被保险人从事违法活动期间遭受的损失，如参与走私货物途中车辆被扣，保险公司不会赔付；或者因被保险人未妥善保管保险财产，像长时间将贵重物品放置在无人看管且安保薄弱的场所，导致物品被盗，保险公司也可依据免责条款免责。
四、关键区分点来了，
快拿小本本记好！
（一）订立过程有差异
特别约定条款，是投保人与保险公司就保险合同中的特定事项，经过充分沟通、协商后达成的一致意见，具有很强的针对性和个性化。它并非保险公司单方面预先拟定，不可更改的格式内容，而是双方 “讨价还价” 的结晶。比如，一家小型科技企业投保企业财产险，由于企业存有一些高精密、易受损的实验设备，投保人与保险公司协商后特别约定：对于这些实验设备，在遭遇轻微震动、电压波动等特定情况时，保险公司也承担相应赔偿责任，保费则根据风险评估适度上调，这一约定充分考虑了企业的特殊需求。
反观免除责任条款，大多是保险公司为了控制风险、规范承保范围，依据行业经验、统计数据等，在保险合同订立前就预先拟定好的格式条款。投保人往往只能选择接受或者不接受整个合同，很难对免责条款进行修改。例如，常见的寿险合同中规定，投保人故意杀害被保险人的，保险公司免除赔付责任，这一条款在同类型寿险合同中普遍存在，投保人基本没有协商修改的余地。
（二）条款目的大不同
特别约定条款的 “初心”，是为了满足投保人的特殊保障需求，或是对保险合同中某些未明确、不完善的地方进行补充细化，让保险保障更加精准、贴合实际。它致力于填补保险合同的 “缝隙”，使双方的权利义务更加清晰、完备，是保险合同的 “优化升级”。像上文提到的科技企业投保案例，特别约定就是为了给特殊设备定制专属保障，让企业安心搞科研。
与之对比，免除责任条款的核心诉求是明确保险公司不承担赔偿责任的边界，将一些不符合保险原理、不可控风险、投保人或被保险人自身过错等因素引发的损失排除在外，以维护保险经营的稳定性与可持续性。例如，保险公司不会为被保险人故意犯罪行为导致的伤亡买单，因为这背离了保险保障意外风险的初衷，也避免引发道德风险。
（三）法律效力判定别混淆
当特别约定条款与保险合同的基本条款 “撞车”，也就是出现内容不一致的情况时，特别约定条款通常具有优先适用的效力。这是基于双方合意，对合同内容的特别调整，效力层级更高，法院在审理相关纠纷时，一般也会遵循这一原则。例如，保险合同基本条款规定理赔需提交原件，但特别约定因行业特性允许某类企业在特定情况下提交复印件即可理赔，那么就以特别约定为准。
而对于免除责任条款，由于其格式条款的属性，法律为保护投保人权益，给保险公司设置了严格的 “紧箍咒”。保险公司必须在订立合同时，以足以引起投保人注意的方式，如加粗、变色、弹窗提示等，对免责条款进行提示，并且要以书面或者口头形式，向投保人清晰、明确地解释条款的含义、内容及法律后果，未履行这些义务，免责条款就可能不生效。比如，在电子投保过程中，若保险公司只是简单在页面角落用小字罗列免责条款，没有弹窗提醒、人工讲解，投保人后续因免责条款内的情形遭拒赔时，保险公司很可能败诉。
五、实例剖析，让你秒懂
为了让大家更清楚地看到这两个条款在实际纠纷中的 “表现”，咱们来看几个真实的案例。
案例一：财产险中的纠葛
某企业为其仓库投保了财产综合险，投保单特别约定：“仓库内存放的易燃易爆物品，若因企业自身管理不善引发火灾导致损失，保险公司不承担赔偿责任”，这显然是针对该企业仓库特性的特别约定。而保险合同的免责条款里有一条：“因投保人、被保险人故意或重大过失致使保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任”。
后来，企业员工违规在仓库附近动火作业，不慎引发火灾，造成仓库及货物受损。此时，保险公司以特别约定条款拒赔，企业则认为这应适用免责条款中的重大过失情形，双方僵持不下诉至法院。法院审理后认为，特别约定条款明确指向易燃易爆物品及管理不善的情况，针对性更强，企业员工的违规动火作业属于管理不善范畴，应以特别约定为准，判定保险公司胜诉。
案例二：人身险的争议
小李投保了一份寿险，保险合同特别约定：“若被保险人在投保后两年内从事极限运动导致身故，保险公司仅退还保费，不予赔付保额”。免责条款里也有类似表述：“被保险人故意参与高风险运动，保险人对由此导致的身故、伤残等不承担保险责任”。
小李在投保一年后去参加翼装飞行，不幸遇难。家属申请理赔时，保险公司依据特别约定条款只愿退还保费。家属不满，起诉称保险公司未对特别约定进行充分提示，应按免责条款中对故意行为的一般规定处理，赔付保额。法院经审查发现，保险公司在投保时，虽对免责条款进行了加粗、弹窗提示等操作，但对特别约定条款只是简单列在合同末尾，未做醒目提示，也无单独讲解。最终，法院认定保险公司未尽到对特别约定的提示义务，按有利于投保人的原则，判定保险公司需按保额赔付。
通过这些案例，大家可以清晰地看到，在面对保险合同纠纷时，准确区分特别约定条款与免除责任条款，以及了解它们的生效条件是多么关键。这不仅关乎投保人能否顺利获得赔付，也考验着保险公司的合规运营。所以，无论是投保人在投保时，还是保险公司在拟定、销售合同过程中，都得慎之又慎，避免后续的 “扯皮” 大战。
六、律师给您支几招，
保您理赔不迷路！
（一）投保前：仔细研读合同
在签订保险合同之前，投保人务必打起十二分精神，认真阅读保险条款、特别约定及免责条款。遇到任何不明白的地方，千万别含糊，要及时向保险公司客服或销售人员咨询，要求他们给出清晰、准确的解释，并且最好留存这些沟通记录，以备日后不时之需。比如，您打算投保一份医疗险，看到条款中有关于 “既往病症” 的特别约定，一定要弄清楚具体涵盖哪些病症，如何界定，避免理赔时才发现自己的情况不符合赔付条件。
（二）投保中：留存证据
投保过程中的各种沟通记录、宣传资料等，都是可能在纠纷中派上用场的关键证据。现在很多保险销售都是线上完成，像电子投保过程中的聊天记录、弹窗提示内容，务必截图保存；线下投保时，业务员的口头承诺、宣传手册等，如有涉及保险责任、免责范围等重要信息的，也尽量以书面形式记录下来。例如，业务员承诺某款重疾险对某种罕见病也有额外赔付，您得让他把这一点写在投保确认书上，或者通过邮件、短信等方式再次确认，防止后续出现理赔争议时口说无凭。
（三）理赔时：合理维权
万一不幸遭遇保险公司拒赔，先别慌。投保人应第一时间对照保险合同条款，仔细核查拒赔理由是否合理。若认为不合理，先尝试与保险公司友好协商，通过客服热线、理赔部门沟通等途径，有理有据地阐述自己的观点，要求重新审核。要是协商无果，不要轻易放弃，可以向保险行业协会、银保监会等监管机构投诉，寻求他们的介入调解；还可以咨询专业律师，收集好证据，通过法律诉讼维护自己的合法权益。记住，法律是保护您权益的坚实后盾，只要您占理，就别怕 “讨说法”。
综上，笔者总结：特别约定特别多，免责条款要细看，研读合同需谨慎，合理维权是正道。希望这篇文章能帮大家拨开保险合同中的迷雾，在投保、理赔之路上少些坎坷，多些保障。祝大家都能拥有安心、无忧的保险保障！如果您还有其他保险相关的问题，欢迎随时咨询袁律师。
作者介绍
资产处置与执行法律事务部:
袁旭平 律师
合伙人
业务领域：
保险、银行、金融、民商事务等
声明：
本文内容转自公众号”段和段南昌金牌律师”。本文仅代表作者本人观点，不可将其视为段和段律师事务所及其律师出具的正式法律意见书或者结论。版权均归原作者所有，因部分文章推送时未能与原作者取得联系。若涉及版权等问题，请及时与我们联系或在后台留言，我们都将会及时处理，谢谢。
