近日，首都医科大学附属北京安贞医院李海洋教授团队应用J-VALVE系统成功为一名复杂冠脉病变+左心室室壁瘤+重症心衰+重度主动脉瓣关闭不全+多发脑梗的73岁高龄患者实施了一站式冠脉搭桥+经心尖TAVI。详细的病案介绍与分析如下：
术前检查与诊断
患者，男，73岁，身高166cm，体重55kg。主因“间断胸闷、胸痛3年余，加重1月”入院。既往糖尿病史8年，口服二甲双胍、拜糖平治疗，血控制相对稳定。陈旧性心梗病史。陈旧脑血管病史。曾对“磺胺类”药物过敏。吸烟20余年每日20支，已戒烟5年，否认饮酒史。
术前冠脉造影：冠状动脉前降支闭塞，右冠脉主干弥漫性重度狭窄。
术前心电图：V1-V4导联 QS波，V5-V6和II、III、AVF导联ST段压低。
术前心脏超声提示：射血分数38%，左心室舒张末内径57mm，左心室心尖钝圆。主动脉瓣重度反流，反流面积10.9cm²，二尖瓣中量反流，反流面积7.2cm²，三尖瓣中量反流，反流面积5.5cm²，双侧心房扩大（内径均为54mm），主动脉窦37mm，升主动脉内径38mm。
术前血液指标：超敏肌钙蛋白1230pg/ml，BNP 2402pg/ml。
术前头部MRI：脑桥、右侧丘脑、右侧基底节区、右侧放射冠多发脑梗。
术前主动脉CTA评估瓣环及瓣上结构：
Annulus 直径25.5mm
Sup2mm 直径25.2mm
Sup4mm 直径24.7mm
Sup6mm 直径24.8mm
瓣环角度：43°、左室长轴与升主动脉夹角134°、心尖心肌厚度9.2mm
RCA：10.6mm， LCA ：8.8mm
LOVT： 29.1mm
投照角度，右窦居中RAO：18°、CAU：12°
术前诊断：1、不稳定性心绞痛；2、急性前壁心梗；3、陈旧性广泛前壁心肌梗死；4、左心室室壁瘤；5、主动脉瓣关闭不全；6、二尖瓣关闭不全；7、三尖瓣关闭不全；8、心力衰竭；9、心功能Ⅲ级(NYHA分级)；10、陈旧性脑梗；11、2型糖尿病
术前讨论
1、患者冠状动脉前降支闭塞，右冠脉主干弥漫性重度狭窄，心肌缺血坏死特异性指标（肌钙蛋白）增高60倍，提示患者心肌处于急性缺血状态，随时可能发生急性缺血导致猝死，亟需行冠脉搭桥手术解决心肌缺血，预防猝死发生。
2、重症心衰患者由于严重左心室心功能不全导致搭桥术后低心排综合征导致死亡的发生率接近20%，是常规搭桥手术死亡率的10倍以上。该患者陈旧性广泛前壁心梗合并严重冠脉病变，心电图显示V1-V4导联QS波，V5-V6和II、III、AVF导联ST段压低，提示患者心肌缺血坏死范围广泛；超声心动图显示射血分数38%，左心室舒张末内径57mm，左心室心尖钝圆，提示患者左心室室壁瘤合并缺血性重症心衰，亟需行冠脉搭桥手术挽救存活心肌，改善心功能，降低心室重构风险。
3、重度主动脉瓣关闭不全在左心室舒张期产生经主动脉瓣反流的血液，一方面导致左心室重构，舒张末内径增加，加重心衰，严重者可导致二尖瓣发生关闭不全，引发全心衰；另一方面主动脉瓣重度反流导致左心室心内膜压力增加，加重心内膜下心肌缺血。该患者主动脉瓣重度反流，反流面积10.9cm²，已经累及二尖瓣发生中量反流，反流面积7.2cm²，甚至累及三尖瓣发生中量反流，反流面积5.5cm²，双侧心房扩大（内径均为54mm），亟需解决主动脉重度反流，避免随之而来的全心衰竭。
4、搭桥围术期脑梗发生率在2-3%，但致死率高达30%以上，尤其好发在有脑梗病史的患者。另外，高龄患者各脏器耐受缺血能力差，是心脏手术的独立风险因素。体外循环心脏停跳状态下平均血压仅维持在50-60mmHg，且为无搏动性血流，一方面显著增加脑梗发生率，另一方面增加各脏器缺血风险。该高龄患者术前头CT和MR均显示多发脑梗，非体外循环下心脏不停跳手术方式可维持患者正常的生理性搏动血流，尽量降低各脏器的缺血机会和程度。
5、确定最佳手术方案：（1）不停跳冠脉搭桥策略：采用全静脉作为桥血管材料，首先完成前降支血运重建，快速解决大部分左心室心肌缺血，增加手术耐受性。考虑到再行右冠脉血运重建过程中需要大幅度变动心脏位置，影响左心室流出道血流动力学变化，结合患者主动脉瓣大量反流+二尖瓣中量反流，极有可能影响血压进而发生左心室涨停现象，因此，术前讨论决定在完成前降支血运重建后优先解决主动脉瓣反流问题，最后再完成右冠脉血运重建；（2）主动脉瓣置换策略：经心尖TAVI手术方案是最适合该患者的主动脉瓣置换方案，一方面能够避免体外循环对多脏器出现缺血风险的影响，另一方面为该重症患者术中紧急置入体外生命支持装置预留充足的股动脉入路空间。此外，经心尖TAVI是微创治疗主动脉瓣反流的最佳术式。因此，经过李海洋教授团队讨论，最终手术方案为：正中开胸行大隐静脉-前降支血运重建，随后行经心尖TAVI，最后完成大隐静脉到右冠脉血运重建。
手术具体过程
1、获取双侧大隐静脉，正中开胸，首先完成不停跳大隐静脉-LAD血管吻合，采用TTFM检测桥血管流量良好。探查左心室室壁瘤，局限膨隆，无明显室壁瘤界限，考虑前壁心梗后的心室重构，未进一步处理。
2、TAVI手术方案：
（1）瓣膜选择：反流患者，选择经心尖入路的J-VALVE瓣膜；
（2）根据主动脉根部CT影像测量数据，选择J-VALVE 27mm瓣膜；
（3）根据CT三维立体图，切口选择第六肋间，术中根据原位角度DSA影像确定；
（4）术中操作DSA体位全程选择右窦居中投照角度。
肋间定位，选择第六肋间
（5）主动脉根部造影，确定瓣环平面右窦居中位。
（6）心尖荷包缝合、穿刺，进导丝、扩张鞘扩张。
（7）沿加硬导丝轨道送入输送系统至定位件跨瓣环平面，打开1号键，释放定位件，下拉入窦。
（8）打开2号键，瓣膜仓下降至瓣环平面以下；造影评估瓣架深度与同轴情况，打开3号键，释放瓣膜。
（9）术后造影评估：瓣膜固定良好、深度合适、无瓣周漏，无反流。
3、完成后续不停跳桥血管吻合：
（1）应用大隐静脉完成后降支吻合，经TTFM检测流量良好。
（2）在吻合后降支的过程中循环出现心率慢、低心排，低血压。处理：起搏心率80次/分，同时终止操作紧急行主动脉内球囊反搏器置入，循环稳定后，完成后续吻合操作。
（3）严密止血关胸，患者安全返回监护室。
桥血管TTFM流量图
4、术后转归：
（1）术后第二日清醒，拔除气管插管。
（2）复查心脏超声EF38%，主动脉瓣工作良好，未见反流及瓣周漏，二尖瓣及三尖瓣微量反流。
（3）肌钙蛋白172pg/ml。
（4）术后第三日转回病房，第五日下地活动，第八日顺利出院。
术后回顾
科室简介
冠心病外科中心一病区，现有床位60张，共有医护50余人，病区主任为李海洋教授，拥有主任医师7人，副主任医师12人，博士及硕士研究生导师5人。以冠心病外科手术和主动脉杂交手术为特长，同时开展瓣膜外科和成人先心病外科等手术。年手术量达2000余例，手术死亡率小于0.2%，手术疗效位居国内领先，是全国最大的冠脉外科中心之一。
冠心病外科特色手术包括不停跳冠脉搭桥手术、微创小切口搭桥手术、冠脉杂交手术（一站式冠脉血运重建、冠脉搭桥联合术中瓣膜介入）。科室积极开展针对心源性休克患者的急诊搭桥手术，包括极低射血分数、合并缺血性二尖瓣反流、合并室壁瘤等严重并发症的重症冠心病患者，手术成功率接近90%，远超国际（国际平均水平50%）。对于合并严重脑血管病变的冠心病患者，科室与脑血管病科联合开展“脑心同治”杂交手术，同期解决冠脉狭窄和脑血管狭窄双重难题，脑梗发生率降低至0.5%，国内领先（国内平均脑梗发生率为2%）。主动脉外科特色手术包括主动脉弓替换加支架象鼻手术（孙氏手术）、主动脉夹层的杂交手术，截止目前近200例各类夹层复合手术零死亡。
专家简介
李海洋
首都医科大学附属北京安贞医院(点击进入专家个人主页)
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