2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）一系列的重要发布刷新医学前沿，房颤领域成果显著，涵盖房颤筛查新技术应用、消融策略、个体化抗凝及指南更新等广泛层面。2024年12月05日ESC热点研究交流会上海站圆满举办，由复旦大学附属中山医院周京敏教授和海军军医大学第一附属医院曹江教授担任会议主席，同济大学附属东方医院李小荣教授、上海市第一人民医院杨文艺教授和复旦大学附属中山医院林佳雄教授担任讲者，上海市第五人民医院徐迎佳教授、上海交通大学医学院附属新华医院刘博教授和上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院崔海明教授担任讨论嘉宾，围绕房颤诊疗学术前沿成果，聚焦实践决策进阶关键，为临床前瞻性问题献务实之策，强化房颤综合管理理念，力促诊疗路径的完善与创新发展。
致辞
在会议开场环节，周京敏教授致辞，医学前沿交流对每位临床医生都非常必要，或带着问题参与，或吸纳医学同道们的多元思维与经验启示，都是为更好地回归临床、扎根临床，从而更加坚定地推进规范化诊疗，更有信心地满足房颤患者的健康需求。曹江教授强调，慢性疾病需要长期持续性管理，好的管理是“良药”，能明显改善患者预后，提高治疗达标率，并将本年度更新的ESC房颤指南概括为疾病管理范畴的拓展，向前延伸，通过管理风险因素预防房颤发生，向后延伸，无论是预防卒中的抗凝治疗还是导管消融治疗之后，仍需不断再评估。
李小荣教授：追踪热点，解读房颤筛查与DOACs抗凝的新增力证
我国现有房颤患病人数达2,000万，较20年前增加1.5倍。房颤已成为我国最常见的持续性心律失常疾病。房颤全程管理以房颤筛查为始。除了临床上已成熟应用的心电图筛查，健康监测类智能腕表、生物标志物的引入在改变医患交互模式的同时，也带来房颤筛查效率的提升机会。荷兰随机对照试验EQUAL，在年龄≥65岁、CHA₂DS₂-VASc≧2分的310例高风险人群中证实，对比标准护理，基于智能腕表可显著提升6个月随访的房颤查出率（HR 4.04，95%CI 1.34-12.19，P=0.007），且利于更早期地诊断出房颤（中位时间31.0天 vs. 135.5天）[1]。瑞典STROKESTOP II研究在年龄为75岁或76岁的居民中，以中位随访5.1年的数据证实，生物标志物NT-proBNP检测对人群房颤筛查/管理的辅助价值（图1）[2]。以125 ng/L为界限，NT-proBNP低水平人群的新发房颤风险（HR 0.41，P<0.001）和长期卒中/体循环栓塞（SE）风险（HR 0.63，P=0.001）均显著更低，从而支持将这部分人群排除在主动房颤筛查的范畴之外，提高房颤筛查效率和医疗资源合理使用程度。
房颤患者的抗凝用药基本已完成由华法林向直接口服抗凝剂（DOACs）的转变，中国房颤中心的报告显示，DOACs占房颤抗凝用药的92.2%，传统抗凝药华法林降至7.8%。今年ESC大会报告了直接活化凝血因子XI抑制剂Asundexian临床3期试验提前终止的最新数据，中位随访155天，主要有效性终点卒中/SE累积事件率比阿哌沙班（对照）升高约3倍（1.3% vs. 0.4%）[3]。在当前DOACs抗凝优势稳固的大形势下，规范化和个体化抗凝的任务更不能松懈。
真实世界非干预性研究ETNA-AF-China由中国大陆89家医学中心联合开展，4,883例房颤患者常规接受艾多沙班抗凝治疗的一年随访数据显示，缺血性卒中、大出血、胃肠道出血、心血管死亡及全因死亡的年化发生率均低于艾多沙班3期试验（ENGAGE AF-TIMI 48）结果，进一步夯实艾多沙班有效性与安全性的证据基础[4.5]。ETNA-AF-China出血风险分层分析揭示（图2），无论出血风险高危或中低危，相比艾多沙班30 mg，均以艾多沙班60 mg队列的全因死亡风险显著降低60%，缺血性卒中/SE、大出血或全因死亡的复合结局事件风险显著降低50%，在单纯出血或缺血性卒中风险方面，两个剂量组保持相当[6]。此外，基于ETNA-AF-Europe研究中1,786例虚弱房颤患者接受艾多沙班治疗/随访4年的数据得出结论，相比符合说明书应用艾多沙班60 mg或30 mg，超说明书剂量不足或增剂量抗凝显著增加全因死亡或卒中/SE风险，并无其他结局方面的增益[7]。回归抗凝实践，两项ETNA-AF分析一致提示规范选用抗凝药物剂量的重要性。
图2. ETNA-AF-China一年随访出血风险分层分析结果
杨文艺教授：聚焦前沿，探寻不同特征房颤患者管理的真谛
不同特征房颤患者的管理体现了以患者为中心的大原则，体现了治疗技术与策略层面的精益求精，其每一步的向前跨越都需基于医学循证。当前临床指南推荐在PCI或急性冠脉综合征（ACS）后6~12个月采用DOACs和P2Y₁₂抑制剂联合抗栓，但纳入房颤合并稳定型冠心病患者的临床试验仍很少。韩国多中心、开放标签的随机化试验EPIC-CAD为艾多沙班单药抗栓用于房颤合并稳定型冠心病患者提供了重要证据。该研究纳入阵发性或持续性房颤（CHA₂DS₂-VASc≥2分）合并稳定型冠心病患者1,040例，按1:1随机化分组，予标准剂量艾多沙班单药或双联抗栓（艾多沙班联合一种抗血小板药物）[8]。试验的主要复合终点为净临床不良事件，包括全因死亡、卒中/SE、心肌梗死、计划外紧急血运重建、大出血和临床相关非大出血（CRNMB）。相比双联抗栓组（图3），艾多沙班单药的1年净临床不良事件风险显著降低56%（HR 0.44，95%CI 0.30-0.65，P<0.001），并且无论年龄（以75岁为界限）、性别、肌酐清除率（以50 mg/min为界限）、艾多沙班剂量（60 mg或30 mg）及出血风险分层，艾多沙班单药显示一致的主要终点获益优势。此外，艾多沙班单药治疗显著降低大出血或CRNMB风险（HR 0.34），而主要缺血事件风险与双联抗栓组保持相当（HR 1.23，95%CI 0.48-3.10）。
图3. EPIC-CAD研究结果支持艾多沙班单药作为房颤合并稳定型冠心病患者的抗栓治疗
心衰是房颤患者最常见的心血管事件，准确地评估心衰风险有助于早期启动治疗。基于COMBINE-AF研究中32,041例接受DOACs或维生素K拮抗剂（VKA）治疗房颤患者中位随访26.6个月的数据，确认NT-proBNP、hs-cTnT和GDF-15三种生物标志物水平均与心衰结局独立相关，对心衰的预测性能以前两者较优[9]。
围绕心衰合并房颤患者的消融治疗，有两项研究值得关注。日本多中心随机对照试验CRABL-HF在HFrEF（射血分数降低的心衰，LVEF≤40%）合并房颤的患者中比较了冷冻球囊消融（CB）与射频消融（RF）的有效性和安全性。两种消融术式下（图4），主要终点术后1年的房性快速心律失常发生率保持相当（HR 1.02，P=0.96），两组均未观察到手术相关心衰恶化或死亡。与RF组相比，CB组总手术时间显著缩短，总输液量大幅降低。该结果提示，简化的冷冻球囊消融可以作为大多数HFrEF合并房颤患者的治疗选择[10]。随机化对照试验CASTLE-HTx以194例房颤合并终末期心衰患者的2年随访数据证实，相比最佳药物治疗，消融治疗组对应显著更低的主要复合终点事件风险（HR 0.33，P<0.001）及死亡风险（HR 0.42，P=0.009）[11]。尽管消融治疗对合并心衰的房颤患者有效，但患者年龄、性别、房颤类型、消融策略和术者经验水平等可能影响患者结局，仍需具体情形具体分析，争取更佳预后。
图4. CRABL-HF研究的主要终点
林佳雄教授：举一反三，剖析2024 ESC房颤管理指南更新要点
新版指南整合了房颤领域最新的循证证据，I/C级推荐所有房颤患者，无论性别、种族和社会经济地位，均应接受以患者为中心的管理。新指南提出AF-CARE管理路径（图5），以时间为导向纳入四大治疗支柱，包括[C]合并症和危险因素管理、[A]预防卒中和血栓栓塞、[R]通过心率和节律控制来减轻症状以及[E]评估和动态再评估[12]。新指南强调，不能孤立地看待房颤，多种合并症与房颤的复发和进展有关，应全面评估与管理合并症与危险因素，包括高血压、心力衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停，以及改善身体活动和减少酒精摄入等生活方式调整。
图5. ESC新版房颤指南提出AF-CARE路径
新指南另一项重要更新是在对房颤患者进行血栓栓塞风险评估时，去除性别因素，由原来的CHA2₂DS₂-VASc评分改为CHA₂DS₂-VA评分，女性性别仅是一项依赖年龄的卒中风险修正因素，不作为独立风险因素。在口服抗凝药物的治疗推荐方面，新指南相较上一版无重大改变，大多临床情况下仍以DOACs为优选。出于规范抗凝的考虑，新增多条Ⅲ/B级警示性建议，有助于理清抗凝决策上的困惑。除非患者符合DOACs特异性标准，否则不建议减低剂量抗凝，以预防剂量不足以及可避免的血栓栓塞事件。对于房颤患者，不建议在抗凝治疗的基础上联合抗血小板治疗，不建议在没有明确指征的情况下，从一种DOACs转换到另一种DOACs，或从DOACs转换到VKA。此外新指南摒弃了使用HAS-BLED等出血评分指导抗凝，改以首先评估可纠正的出血危险因素（如血压控制、酒精摄入、抗血小板药物和抗凝药物的规范应用等）以作出抗凝决策。
对于房颤导管消融，新指南I/A级推荐其适用于对抗心律失常药物（AAD）不耐受或无反应的症状性阵发性或持续性房颤患者，以减少房颤的症状、复发和进展。此外在医患共同决策的大前提下，I/A级推荐导管消融作为阵发性房颤患者的一线选择；对于特定的持续房颤患者，导管消融也可作为一线选择（Ⅱb/C）。对于接受导管消融的患者，I/A级建议不间断口服抗凝治疗。在此列举日本前瞻性、单臂干预研究KYU-RABLE，513例房颤导管消融患者采用艾多沙班60 mg/30 mg不间断抗凝方案，即术前抗凝≥4周，仅手术当天延迟，离手术当天12h内恢复抗凝，直至术后持续抗凝4周[13]。研究结果显示（图6），艾多沙班用于消融围术期不间断抗凝的有效性和安全性良好，无血栓栓塞或死亡事件发生，大出血、心血管事件发生率均仅为0.2%，CRNMB仅为1.4%。这一结果为艾多沙班在房颤导管消融围术期抗凝方案中的应用提供了必要佐证，与指南对不间断抗凝治疗的推荐相契合。
图6. KYU-RABLE研究的主要结果
讨论环节
徐迎佳教授：虽然医学发展已有很大进步，落实到实践即涉及不同科室的分工协作，致使疾病综合管理比学术上的讨论更复杂，并非一时所能改善。可穿戴式健康监测装置对患者主动自我管理及辅助临床诊疗决策有着积极意义，值得关注。甚至在应用艾多沙班等 DOACs 个体化抗凝层面，未来有机会引入人工智能（AI）简化临床决策要素，从而辅助抗凝管理经验欠缺的医生更好做到规范化抗凝。
崔海明教授：房颤抗凝剂量的选择在规范和说明书层面基本是清晰易懂的，实际临床上不按说明书剂量服用DOACs并非个例。无论是国外研究还是我国真实世界数据，普遍确认抗凝剂量不足或过量对患者“有害无益”，其背后对应的是患者负担加重以及医疗资源的浪费[14,15]。为此新版ESC房颤指南针对不恰当应用抗凝剂量给出警示性意见。因为抗凝剂量选择需基于对房颤患者临床情况的动态评估，为此医生与患者保持良好沟通做好疾病科普就显得很重要。
刘博教授：近几年房颤门诊患者数量呈增加趋势，部分归因于公众对房颤疾病认知的提高，门诊患者会主动要求做房颤方面的检测，为及早治疗房颤提供了机会。新版ESC房颤指南的更新要点特别多，哪些是中国实践可以借鉴，哪些需要在亚洲房颤患者中进一步验证，期待在我国房颤指南中予以逐步明确。DOACs药物中，艾多沙班在亚洲房颤患者中的证据相对扎实，三种剂量规格（60 mg/30 mg/15 mg）可更好适用于个体化抗凝实践。
会议总结
参考文献：
