CCOC 2024
2024年12月15日，由中国健康促进基金会、北京全龄社区健康促进中心、大连心脏学会和中国医药教育协会联合主办，大连医科大学附属第一医院等承办的第九届肿瘤心脏病学会议（CCOC 2024）在辽宁省大连市成功召开，北京、广州、天津、上海和沈阳等分会场同步举行。在“CCOC（一）：聚力前行，砥砺奋进”版块，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院邵群教授进行了主题报告，就免疫检查点抑制剂相关心肌炎的临床诊治经验与文献进展进行深入汇报，同时结合病例，全面介绍了免疫检查点抑制剂相关心肌炎的诊治进展。
免疫检查点抑制剂（ICIs）开启肿瘤治疗新时代，ICIs相关心肌炎带来临床挑战
近年来，免疫治疗在肿瘤领域得到了广泛应用，美国前总统吉米·卡特的例子展现了免疫治疗令人瞩目的疗效，他的黑色素瘤脑转移在ICI治疗持续获益长达9年，然而免疫治疗尽管有其显著的正面效果，但也存在患者接受治疗后迅速恶化甚至死亡的病例，这反映了免疫治疗的复杂性和个体差异，提示临床应关注免疫治疗潜在的风险和挑战。
ICIs相关心肌炎是免疫治疗较为严重的并发症之一，Ⅲ期临床试验中其发生率为万分之二，临床数据显示，ICIs相关心肌炎发生率达1.14%，中国人群中ICIs相关心肌炎发生率为1.05%，而由于认识不足和诊断不足，ICIs相关心肌炎的真实发生率可能被低估。与此同时，随着适应证的推广和新药研发的持续推进，免疫性不良反应特别是ICIs相关心肌炎的病例迅速增加，数据显示，81.2%的患者在仅接受1至2次ICIs注射后即出现ICIs相关心肌炎，且死亡率高达36.5%，70岁以上患者的死亡率为66.7%。尽管ICIs相关心肌炎的总体发生率相对较低，但其危害巨大，因此受到肿瘤科医生的特别关注。
ICIs相关心肌炎症状变化多样，提高临床警惕性是诊断关键
现有数据表明，绝大多数ICIs相关心肌炎病例发生在免疫治疗后的三个月以内，心肌炎发生时间越早，病情往往越危重。在病理特点方面，以T淋巴细胞浸润为主，部分患者存在CD68+巨噬细胞浸润，传导系统也可受累。
ICIs相关心肌炎的临床症状变化多样，可以呈无症状、轻微症状、明显症状或暴发性心肌炎表现。早期症状通常缺乏特异性，如乏力、心悸和气短等，易被忽视，进一步发展可能出现端坐呼吸、下肢浮肿，甚至猝死等临床表现，而典型心肌炎临床综合征则包括心悸、胸痛、急性或慢性心力衰竭，以及心包炎、心包积液等一系列表现，若患者已出现肝炎、肌炎、肌无力等免疫不良反应，应高度警惕心肌炎的可能性，及时进行心电图、心脏标记物等辅助检查。
在ICIs相关心肌炎的诊断过程中，心电图的敏感性极高，约90%的患者可能出现心电图异常，但其特异性不足，心电图所表现的症状可能与多种心脏疾病相混淆，难以精确诊断。目前看来，心脏标记物检测是敏感性最高的辅助检查，约有90%-94%的患者肌钙蛋白（cTn）水平升高，70%～88%的患者利钠肽水平升高，是诊断ICIs相关心肌炎的重要线索。整体而言，由于ICIs相关心肌炎常表现为非特异性症状，临床诊断时应提高警惕性，仔细观察患者是否出现相关迹象，如心血管症状或实验室指标异常、特殊影像学表现等，对于肺癌患者，复查肺部影像学时，若发现心影增大，也应警惕心肌炎，另外在确诊免疫性肌炎或重症肌无力后，也要特别注意是否存在心肌炎症。肿瘤心脏病的诊断复杂度高于传统心脏病，需要进行多疾病鉴别诊断，邵教授在临床病例分析中特别指出，患者免疫治疗后出现的心电图和心脏标记物等异常结果不一定是心肌炎，还可能由急冠脉综合征、肺栓塞等多种疾病或其他原因所致的心功能不全或心力衰竭、心律失常、cTn和利钠肽轻度升高、生化酶学升高引起，临床诊断时必须充分认识到这一点。
ICIs相关心肌炎应基于分型决定治疗方案，个体化精准诊断或是未来探索方向
《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）》在全球首次提出临床分型，根据病情严重程度建议将ICIs相关心肌炎分为：亚临床心肌损伤、轻症型心肌炎、重症型心肌炎和危重型心肌炎，而疾病状态会随时间变化，甚至出现病情的跳跃性进展，治疗方案也应随之动态调整。随后在2021年和2022年，国际心脏肿瘤学会（IC-OS）和欧洲心脏病学会（ESC）也从不同角度提出了临床分型。
糖皮质激素是ICIs相关心肌炎治疗的首选及核心方案，应根据分型决定剂量与联合措施。轻症型心肌炎无需激素冲击治疗，重症型及危重型心肌炎可能以小时为单位恶化，早期足量的糖皮质激素与预后相关，通常需要早期联合多种药物。重症型/危重型心肌炎的“哈肿方案”/“SAVE方案”涉及糖皮质激素、抗胸腺细胞球蛋白、免疫球蛋白、吗替麦考酚酯，旨在通过不同机制和作用环节协同救治心肌炎患者，初步验证有效。若因某种原因不能使用冲击剂量激素或激素疗效不佳，可启动IL-6抑制剂治疗，或使用JAK抑制剂，被动应用二线免疫。最新研究则提示主动应用二线免疫（阿巴西普+JAK抑制剂）的可行性和有效性，为心肌炎重症患者的治疗提供了新的思路。
对肿瘤心脏病学的发展，相信无论面对怎样的压力，只要方向正确，只要坚定前行，未来一定是光明的。期待在这条道路上与大家携手并进，共同迎接肿瘤心脏病学更好的明天。
