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“小便好很多了，我一天吃就有效果！”，一周后的8月17日，阿姨开心地和我们分享她的喜悦，想必这次五苓散这么快的疗效，带给她不少惊喜。
“我这次来主要还是想看我这个膝关节的，之前吃了一段时间中药后，好了不老少，现在不像之前一直痛了，每次就是痛一下子就好了，而且啊，这几年我都不能深蹲的，最近也能下蹲了”。
听完阿姨的诉说，包老师重新查看了阿姨的舌象，并再次给阿姨做了腹诊。阿姨仍是胖大齿痕舌，苔白腻，腹软，下肢浮肿如前。
处方：葛根汤合术附汤合防己黄芪汤加怀牛膝。
葛根30g，麻黄15g，桂枝10g，赤芍20g，大枣20g，生姜20g，甘草10g，白术50g，黑顺片20g，防己20，黄芪20g，怀牛膝20g，14剂。
看来这个方子对阿姨的双膝关节疼痛还蛮对证的。
两周后的8月31日，阿姨回来复诊。
这次阿姨还带来一个好消息，说是自己的体重下降了2.5kg。阿姨说近几日有点便秘，四五天才拉一次，想一起调理下。
因为前方效果还不错，所以这次包老师仍沿用了原方，并加上了火麻仁30g。同时，还特别提示阿姨，虽然改善了，但还是尽量不要深蹲，也要少走楼梯，保护好自己的双膝关节。
有小伙伴来咨询，为什么第一次用方的时候，明明是一个黄芪人，包老师却用了葛根汤合术附汤？还只加了防己，为什么没有直接合上防己黄芪汤呢？
本案“上篇”中对阿姨的形象描述，可能会给大家带来一种误导，阿姨是“黄芪体质”，所以会首先选用黄芪类方。
但实际上，在“中篇”中我们也讨论过，是先从“方人”用方入手，还是先从“方病”用方入手？我在跟诊时也曾就不同患者的用方，就这个问题咨询过包老师。
对此，包老师的解答是，临床是非常灵活的，先从“方人”还是“方病”用方并没有很明确的界线，对于那些单一疾病且诊断明确的，可以首先考虑对病用方，
其它的更多还在于医生的经验及现场判断。
本案也正是如此，初来就诊的阿姨最大的诉求，就是双膝关节带给她的疼痛。包老师首选葛根汤合术附汤，主要也是出于先帮阿姨缓解双膝关节疼痛的目的，即先从“方病”用方。包老师解释说，葛根汤合术附汤，是汤本求真等日本汉方医家用于治疗痛痹的常用方，在《皇汉医学》中还有葛根加术附汤对于“强痛挛急等症颇佳”的记载。
从葛根汤和术附汤分别对应的病证来看，葛根汤主要是针对阿姨水气湿重，疲倦困顿，且兼有颈椎及下肢关节不适等病证来进行治疗。另外，葛根汤“项背强”的表现，可不仅仅局限在项背部，其可进一步延伸到下肢关节等部位。
而另一个合方——术附汤，则起到了温阳止痛的关键作用。
同时，为了增强消肿的效果，包老师还加上了防己。至于能不能同时合上黄芪，包老师说其实也是可以的，黄芪也有退肿的功效。
由此可见，一诊时包老师更多的还是从“方病”角度来用方，并部分兼顾了阿姨的“方人”特征。
二诊时，在一诊用方取效的基础上，包老师除了从“方病”角度继续沿用了葛根汤合术附汤外，还从“方人”角度合上了防己黄芪汤，以进一步调理阿姨的虚胖体质，从而有了让阿姨惊喜的减肥效果。
综合来看，本案用方看似复杂的原因，主要还是在于临床上方人和方病的界线有时并不会那么清晰明确。中医是一门科学，也是一门艺术。在临床上根据经验及规范，平衡“方病”和“方人”用方，此中微妙之处，也正是黄煌经方“方—病—人”诊疗模式的精髓所在。
最后，再补充说明一下四诊加上的怀牛膝，和五诊加上的火麻仁。
怀牛膝是黄师自拟“四味健步汤”的方组之一，大家都知道四味健步汤常用于治疗下肢无力、疼痛并见瘀血证者。有着通经活络、利水通淋功效的怀牛膝，在其中所起的正是最核心的——改善下肢症状的作用。
至于五诊合上火麻仁，这是因为阿姨说自己最近便秘比较严重，所以包老师合上了这味药。我们再思考一下，为什么包老师不用临床中常用的大黄，而是用了火麻仁呢？这也跟两者的药性有关，火麻仁性甘平可润肠，散结通便，大黄性苦寒
可攻下，荡涤积热。本案阿姨一派寒湿之象，自然也就不用大黄了。
关于双膝关节疼痛的阿姨的系列医案就此收尾了，感谢各位的关注和阅览。
免责声明
Disclaimer
文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
--THE END--
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